Боль после удаления зуба — когда это заживление, а когда осложнение, в Санкт-Петербурге

Понимание механизма объясняет, почему полностью безболезненного заживления не бывает.

Кости челюсти, околозубные ткани и пульпа пронизаны нервными окончаниями, и во время экстракции часть из них неизбежно повреждается. Разрушаются также кровеносные сосуды, питавшие связочный аппарат. Организм отвечает на это воспалительной реакцией: к зоне вмешательства устремляются клетки крови, ткани отекают, а отёк, в свою очередь, сдавливает те же нервные окончания.

Второй механизм — раздражение обнажённой костной ткани стенок лунки. Пока её не закрыл кровяной сгусток и формирующаяся грануляция, любое воздействие — струя воздуха, холодная вода, прикосновение языком — вызывает резкие ощущения.

Третий — мышечный. При сложном удалении рот остаётся широко открытым долго, жевательные мышцы перенапрягаются, и появляется болезненность, не связанная напрямую с раной.

Отсюда закономерность: чем сложнее прошло вмешательство, тем выраженнее реакция. Простое извлечение подвижной единицы даёт минимальный дискомфорт, а удаление разрушенного корня с распиливанием, отслаиванием слизистой и наложением швов сопровождается заметной болезненностью несколько дней.

В норме источник ощущений — сама лунка, но иррадиация встречается часто и пугает пациентов больше самой раны.

Десна. Основная и самая ожидаемая локализация. Болезненность десневого края объясняется травмой при отслаивании и наложении швов, держится три-четыре дня и хорошо снимается обычными средствами.

Голова, висок, глазница. Такое распространение характерно после удаления верхних единиц: ветви тройничного нерва иннервируют и зубной ряд, и эти области, поэтому сигнал воспринимается как исходящий оттуда. Проходит вместе с отёком.

Ухо. Частая жалоба после экстракции нижних жевательных единиц и восьмёрок. Причина та же — общая иннервация, а также близость височно-нижнечелюстного сустава, перегруженного длительно открытым ртом.

Щека. Отёк мягких тканей распространяется наружу, кожа натягивается, появляется ощущение распирания. Пик приходится на вторые-третьи сутки, затем убывает.

Челюсть целиком. Встречается после сложных вмешательств и связана с перенапряжением мышц и реакцией надкостницы. Дополнительный признак — затруднённое открывание рта в первые дни.

Тревожным считается не сам факт иррадиации, а её усиление после третьих суток или присоединение температуры и гнойного отделяемого.

Заживление лунки проходит четыре этапа, и ощущения меняются вместе с ними.

Первый этап, первые часы. Разрушенные кровеносные сосуды кровоточат, в лунке формируется сгусток. Болезненность появляется, как только заканчивается действие анестетика, и в это время она максимальна.

Второй этап, второй-третий день. Сгусток крови сжимается, вытесняя жидкую часть, и начинает замещаться грануляционной тканью. Внешний отёк достигает пика, а интенсивность болевого синдрома уже снижается.

Третий этап, до конца недели. Сгусток полностью замещается молодой тканью, края раны стягиваются. Дискомфорт остаётся только при жевании и прикосновении.

Четвёртый этап, после двух недель. Ранка заживает, начинается формирование костной ткани внутри лунки, которое продолжается несколько месяцев уже без каких-либо ощущений.

Практические ориентиры такие: при простом удалении болезненность держится один-два дня, при сложном — до недели, после извлечения восьмёрки с разрезом и швами — до двух недель. Определяющий признак нормы прежний: ежедневное ослабление.

Умеренную и убывающую — да, и это правильная тактика: обезболивающее принимают по потребности, а не по расписанию.

Терпеть нельзя, если характер ощущений изменился. Боль после удаления зуба, которая нарастает после третьих суток, становится пульсирующей, дёргающей, не снимается препаратами или будит ночью, — это уже не заживление, а осложнение. Ожидание в такой ситуации ничего не решает: альвеолит без обработки лунки сам не проходит, а переходит в периостит.

Отдельно о самолечении. Приём обезболивающих неделями с постепенным увеличением дозы — худший сценарий: препарат маскирует картину, врач теряет ориентиры, а процесс тем временем распространяется на кость.

Хирург проговаривает режим до того, как пациент покинет кабинет, и именно от его соблюдения зависит, будет ли заживление гладким.

Марлевый тампон осторожно удаляют примерно через полчаса — дольше держать его не нужно, он становится источником микрофлоры. Пить кипячёную воду комнатной температуры можно через два-три часа, есть полужидкую тёплую пищу — не раньше чем через четыре часа, на противоположной стороне.

Дома сразу прикладывают к щеке сложенную в несколько слоёв ткань с холодом — по пятнадцать минут с перерывами в течение первых суток. Это заметно ограничивает отёк, а значит, и болезненность.

Со вторых суток несколько раз в день делают ротовые ванночки с назначенным антисептиком: раствор набирают, держат две-три минуты и осторожно сплёвывают, не полоща. На слизистую вокруг раны можно наносить обволакивающие средства, ускоряющие эпителизацию.

Зубы чистят мягкой щёткой дважды в день, не касаясь ячейки удалённой единицы. Спать в первые ночи лучше на высокой подушке и на противоположной стороне.

Список коротких, но принципиальных запретов на первые дни.

Согревающие процедуры — компрессы, грелки, баня, горячая ванна. Тепло усиливает приток крови, увеличивает отёк и способно спровоцировать кровотечение.

Активное полоскание и любые попытки удалить сгусток из ранки. Именно поэтому в первые сутки применяют только ванночки: без сгустка обнажается кость, и развивается сухая лунка.

Тяжёлая физическая работа и наклоны первые три-четыре дня, а также сморкание с усилием — всё это повышает давление в сосудах.

Длительное горизонтальное положение: оно вызывает прилив крови к голове и усиливает и отёк, и болезненность.

Алкоголь и никотин. Сигареты и вейпы нарушают кровоснабжение раны и заметно повышают риск альвеолита.

Переохлаждение: снижение иммунитета увеличивает вероятность воспаления.

Самостоятельный приём антибактериальных препаратов без назначения — они не снимают боль, зато меняют картину и мешают оценить состояние.

Последствия зависят от сложности вмешательства: после экстракции передних единиц с одним корнем они редки, после удаления восьмёрок встречаются чаще.

Кровотечение из ранки. При извлечении может быть повреждён относительно крупный сосуд, а способствуют кровотечению повышенное давление, приём разжижающих кровь средств и физическая нагрузка. Норма — прекращение в течение получаса после прикусывания тампона.

Сухая лунка. Отсутствие сгустка, выстилающего дно. Обнажённая кость раздражается, появляется резкая боль на вторые-третьи сутки, часто отдающая в ухо и висок.

Травма ветви тройничного или лицевого нерва. Проявляется онемением губы, подбородка, языка и «электрическими» прострелами. Восстановление занимает от нескольких недель до месяцев и требует наблюдения.

Альвеолит. Воспаление стенок ячейки удалённой единицы — самое частое осложнение. Первые признаки: усиление боли на третий-четвёртый день, серый налёт в лунке, гнилостный запах, неприятный привкус.

Периостит. Развивается, когда воспаление переходит на надкостницу. Появляются выраженный отёк щеки, температура, пульсирующая боль. Требует хирургической помощи.

Остеомиелит. Воспаление костной ткани челюсти. Состояние тяжёлое, с высокой температурой, интоксикацией и распространением процесса; лечится в стационаре.

Есть ситуации, при которых обращение не откладывают ни на день.

Усиление болевых ощущений на фоне непрекращающегося кровотечения. Нарастание интенсивности не в первые сутки, а на третий-четвёртый день. Отёк десны и щеки с затруднённым открыванием рта. Сильная пульсирующая боль в сочетании с повышением температуры. Гнойные выделения из лунки и гнилостный запах. Внезапный резкий подъём температуры с головной болью и слабостью. Сильные «электрические» прострелы в области верхней или нижней челюсти. Онемение, сохраняющееся дольше недели.

Каждый признак означает переход процесса в стадию, где объём лечения растёт по дням.

Медикаментозные средства делятся на три группы.

Парацетамол (Эффералган, Панадол) — препарат с минимальным перечнем противопоказаний, разрешённый при беременности и в детском возрасте. Противовоспалительное действие у него слабое, поэтому при выраженной болезненности он уступает остальным.

Нестероидные противовоспалительные средства — основная группа: они действуют и на боль, и на воспалительный компонент, из-за которого нарастает отёк.

Комбинированные анальгетики — Пенталгин, Темпалгин и подобные — применяют, когда первые две группы не справляются, учитывая расширенный список ограничений.

Пять препаратов группы НПВС, которые чаще всего рекомендуют после экстракции, различаются силой и переносимостью. Кеторолак (торговые названия — Кеторол, Кетанов) — неселективный НПВП с самым выраженным обезболивающим действием, выпускается в таблетках по 10 мг; принимают его не дольше двух-трёх дней из-за влияния на слизистую желудка. Кетопрофен (Кетонал, Артрум) обладает выраженным противовоспалительным эффектом, выпускается в таблетках и капсулах и хорошо работает при отёке. Ибупрофен (Нурофен форте, МИГ 400) в таблетках по 200 и 400 мг — самый изученный вариант с благоприятным профилем переносимости, подходит для приёма несколько дней подряд. Эторикоксиб (Аркоксиа, Костарокс) относится к селективным средствам, выпускается в таблетках по 30, 60 и 90 мг, действует до суток от одного приёма и заметно меньше раздражает желудочно-кишечный тракт. Мелоксикам (Амелотекс, Мовалис) — ещё один вариант со средней селективностью, в таблетках по 15 мг, с длительным эффектом. Перед применением любого из них знакомятся с инструкцией: у неселективных средств противопоказаниями являются язвенная болезнь, эрозивные поражения и нарушения свёртываемости.

Какие таблетки принимать нельзя. Ацетилсалициловая кислота снижает свёртываемость крови и способна возобновить кровотечение из ранки — в первые дни она под запретом. Антибактериальные препараты принимают строго по назначению врача: сами по себе они боль не снимают. Не следует также превышать суточные дозировки в надежде усилить эффект — это увеличивает риск побочных реакций, не влияя на результат.

Аптечные препараты эффективнее, но домашние методы дают частичное облегчение, когда лекарств под рукой нет.

Что можно приложить. Чистый лист мать-и-мачехи или подорожника, промытый под проточной водой, прикладывают к щеке снаружи. Холод — небольшой кусочек льда, завёрнутый в ткань, — держат снаружи по пятнадцать минут; напрямую к коже лёд не прикладывают.

Чем полоскать, точнее — что использовать для ванночек комнатной температуры или чуть теплее. Отвар коры дуба: четыре столовых ложки измельчённого сырья залить водой, прокипятить и остудить. Настой листьев шалфея: две столовых ложки на стакан кипятка, настоять до тёплого. Настой тысячелистника готовят из трёх столовых ложек сырья тем же способом. Все три обладают вяжущим и противовоспалительным действием.

Что нельзя категорически. Любые согревающие процедуры — как местные компрессы, так и общие вроде бани. Прикладывание к ранке кусочков таблеток анальгина, аспирина и любых других препаратов: это даёт химический ожог слизистой и не влияет на боль. Спиртовые полоскания. Введение чего-либо внутрь лунки.

Общий принцип: всё, что охлаждает снаружи и мягко омывает, допустимо; всё, что греет или помещается в лунку, вредит. И ни один домашний метод не заменяет визита, если картина изменилась.

Тактика немного различается в зависимости от того, где именно ощущается дискомфорт.

При болезненности десны основное — не тревожить зону раны: мягкая щётка, ванночки с антисептиком, жевание на другой стороне. Обезболивающее принимают по потребности.

При боли, отдающей в голову, висок и глазницу, помогает положение с приподнятым изголовьем и холод на щёку в первые сутки. Такая иррадиация типична после удаления верхних единиц и проходит вместе с отёком.

При боли в ухе дополнительно ограничивают открывание рта: не зевать широко, есть мягкую пищу мелкими порциями, не жевать жвачку. Это разгружает височно-нижнечелюстной сустав.

При боли в щеке работает холод в первые сутки и тепло — только после третьего дня и лишь по разрешению врача, когда отёк начал спадать.

При боли во всей челюсти к обычным мерам добавляют щадящий режим для мышц и мягкую диету на несколько дней.

Сильная боль после удаления зуба мудрости заслуживает отдельного упоминания: восьмёрки удаляют сложнее, часто с разрезом, распиливанием корней и швами, поэтому и болезненность выражена сильнее, и держится дольше — до двух недель. Ориентир нормы тот же: ежедневное ослабление. Резкое усиление на третьи-четвёртые сутки после удаления зуба мудрости — почти всегда альвеолит.

Свести ощущения к минимуму помогает подготовка, а не только режим после вмешательства.

Выбор клиники и врача имеет прямое отношение к результату: аккуратная техника, работа с минимальной травмой, при необходимости — ультразвуковые инструменты вместо грубого элеватора, наложение швов при широкой лунке. Всё это сокращает и сроки заживления, и потребность в обезболивающем.

Перед вмешательством стоит сообщить врачу об аллергиях, принимаемых препаратах, особенно разжижающих кровь, и о хронических заболеваниях. Плановое удаление не проводят на фоне острой простуды и при высоком давлении.

Приём обезболивающего лучше начать до того, как анестезия перестанет действовать: так болевой синдром не успевает развиться до выраженного уровня.

Выполнение всех рекомендаций стоматолога после проведённого удаления зуба остаётся главным фактором: подавляющее большинство осложнений связано именно с нарушением режима первых трёх дней.

Контрольный осмотр в назначенный день нужен, даже если ничего не беспокоит — часть проблем врач видит раньше, чем они дают о себе знать.

«Раз удалили источник боли, болеть больше нечему». Болит не зуб, а травмированные ткани лунки, и это закономерная реакция на операцию.

«Чем активнее полоскать, тем быстрее заживёт». Полоскание вымывает сгусток и приводит к сухой лунке — самой болезненной из возможных ситуаций.

«Если приложить тепло, боль уйдёт». Тепло увеличивает отёк и риск кровотечения. В первые сутки допустим только холод.

«Антибиотики нужны после любого удаления». Их назначают по показаниям: при сложном вмешательстве, воспалении, сопутствующих заболеваниях. В обычной ситуации они не требуются.

Две группы пациентов, где подход отличается.

У детей молочные единицы удаляют проще: корни к моменту смены частично рассасываются, вмешательство короткое, и болезненность обычно исчезает за сутки. Из препаратов применяют парацетамол или ибупрофен в детских формах — сиропе или свечах, дозировку рассчитывают по весу. Взрослые обезболивающие ребёнку не дают. Главная задача родителей — проследить, чтобы ребёнок не трогал лунку языком и не ел горячего в первые часы. Обратиться повторно нужно, если боль после удаления зуба у ребёнка усилилась на вторые сутки, поднялась температура или появился запах изо рта.

При беременности плановую экстракцию по возможности переносят на второй триместр, но неотложную помощь оказывают на любом сроке: гнойный процесс опаснее самого вмешательства. Анестетики на основе артикаина с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента применять можно. Из обезболивающих после удаления зуба разрешён парацетамол на всех сроках; ибупрофен допустим во втором триместре и противопоказан в третьем. Аспирин исключён полностью. Холод, ванночки с антисептиком и щадящий режим работают так же, как обычно.

Контрольный осмотр после удаления зуба в большинстве случаев входит в послеоперационное наблюдение и отдельно не оплачивается. Прицельный снимок относится к недорогим позициям и назначается, когда нужно исключить оставшийся фрагмент корня или изменения в кости.

Обработка лунки при альвеолите — процедура сама по себе недорогая, обычно требуется одно-два посещения. Вскрытие при периостите относится к неотложной хирургии и стоит дороже, а лечение остеомиелита проводится в условиях стационара.

Закономерность здесь та же, что и в остальной стоматологии: обращение на вторые сутки после появления настораживающих симптомов обходится в разы дешевле, чем через неделю.

Сколько дней нормально болит зуб после удаления? При простом удалении дискомфорт значительно уменьшается к третьему-пятому дню.

Что делать, если боль резко усилилась на третий день? Это признак альвеолита — стоит обратиться к стоматологу для осмотра.

Можно ли полоскать рот после удаления? В первые сутки активные полоскания противопоказаны.

Опасно ли онемение после удаления на нижней челюсти? Кратковременное онемение обычно проходит самостоятельно, но при длительном сохранении стоит обратиться к врачу.

• Безруков В. М., Григорьянц Л. А., Рабухина Н. А. и др. Амбулаторная хирургическая стоматология: руководство для врачей. — М., 2002. — 75 с.
• Иорданишвили А. К. Профилактика и лечение осложнений, возникших после операции удаления зуба // Стоматология. — 2001. — № 1. — С. 16–18.
• Moore A. et al. Bandolier's Little Book of Pain. — Oxford: Oxford University Press, 2003. — 279 p.
• Malmstrom K. et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery // Clin. Ther. — 2004. — Vol. 26, № 5. — P. 667–679.