Пульпит — снимем боль и сохраним зуб в Санкт-Петербурге

Пульпит — заболевание, связанное с инфекционно-воспалительным процессом в пульпе: рыхлой соединительной ткани, заполняющей полость зуба и корневые каналы. Пульпа пронизана сосудами и нервными окончаниями, обеспечивает питание твёрдых тканей изнутри и отвечает за чувствительность.

Это основное осложнение кариеса, и встречается оно очень часто: на него приходится значительная доля всех обращений с зубной болью.

Протекает заболевание с сильными пульсирующими болями, механизм которых определяется анатомией. Воспалённая ткань отекает в замкнутом пространстве с твёрдыми стенками, расширяться ей некуда, давление внутри камеры растёт и сдавливает нервные окончания. Отсюда и характерная интенсивность ощущений, несопоставимая с большинством других стоматологических состояний.

Болеют пульпитом взрослые любого возраста и дети. У детей процесс развивается быстрее: эмаль и дентин молочных зубов тоньше, канальцы шире, а пульпарная камера занимает относительно больший объём.

Основная причина — проникновение в пульповую камеру микрофлоры. Путей у неё несколько.

Кариес. Инфекционный процесс в эмали и дентине, доходящий до полости зуба. Это подавляющее большинство случаев.

Травма с разрушением коронковой части: скол, трещина, вывих зуба. Иногда пульпа гибнет после удара без видимых повреждений, и воспаление развивается спустя месяцы.

Физическое и химическое воздействие — перегрев тканей при препарировании без достаточного охлаждения, действие агрессивных материалов, резкие температурные перепады.

Возбудителем чаще всего выступает смешанная микрофлора — стрептококки, стафилококки, лактобактерии, анаэробы. Попадает она в пульпу тремя путями: после разрушения коронки кариесом, с током крови из других очагов инфекции в организме, а также из околозубных тканей и периодонта при их воспалении — ретроградно, через верхушечное отверстие.

Предрасполагающими факторами являются недостаточная гигиена полости рта и несвоевременное обращение к врачу: нередко пациент годами откладывает лечение небольшой полости, а приходит уже с ночными приступами.

Патогенез. Под действием перечисленных причин микрофлора и её токсины вызывают воспалительную реакцию. Сосуды пульпы расширяются, их проницаемость растёт, ткань пропитывается воспалительной жидкостью и отекает. В замкнутой камере это приводит к сдавливанию сосудов, нарушению кровоснабжения и в конечном счёте к гибели ткани. Именно поэтому пульпит без лечения не разрешается самостоятельно: он либо переходит в хроническую форму, либо заканчивается некрозом с распространением процесса за верхушку корня.

Выделяют несколько видов и форм.

По течению. Острый — выраженный воспалительный процесс с интенсивными приступообразными болями. Острый гнойный, он же пульпарный абсцесс, — протекает тяжелее всего, с постоянной пульсирующей болью и характерной реакцией на горячее. Хронический — длительное течение с периодами обострения и относительного затишья.

По клинико-морфологическим особенностям. Острый очаговый — воспаление ограничено участком пульпы в проекции кариозной полости. Острый диффузный — процесс охватывает всю пульпу, включая корневую. Хронический фиброзный — разрастание плотной волокнистой ткани. Хронический гипертрофический — разрастание мягкой ткани, заполняющей кариозную полость, так называемый полип пульпы. Хронический гангренозный — с некрозом и распадом ткани в полости зуба.

По состоянию пульпы. Обратимый — воспаление ограничено, и восстановление ткани возможно. Необратимый — требует удаления пульпы, то есть депульпирования. Именно это деление определяет тактику: граница между двумя состояниями и есть та точка, после которой сохранить зуб живым уже нельзя.

Признаки различаются в зависимости от формы.

Острый очаговый пульпит проявляется сильными приступообразными болями, возникающими самопроизвольно, без раздражителя. Приступы длятся десять-двадцать минут, промежутки между ними долгие. Боль локализована, и пациент нередко указывает причинный зуб.

Острый диффузный развивается не сразу, а переходит из очагового через один-два дня. Приступы удлиняются, промежутки сокращаются, боль отдаёт по ветвям тройничного нерва — в висок, ухо, скулу, противоположную челюсть. Указать причинную единицу пациент уже не может.

Острый гнойный обычно развивается из диффузного. Боль становится постоянной и пульсирующей, светлые промежутки исчезают. Характерный признак: горячее резко усиливает приступ, а холод ненадолго приносит облегчение — это почти достоверный указатель на гнойную фазу.

Хронический фиброзный пульпит — самая частая хроническая форма. Протекает со стёртой симптоматикой: ноющая боль от температурных раздражителей и при попадании пищи в полость, которая проходит не сразу, а спустя время после устранения раздражителя. Именно это «последействие» отличает хроническую форму от кариеса.

Хронический гипертрофический даёт умеренные боли и кровоточивость из кариозной полости при жевании: разросшаяся ткань заполняет дефект и травмируется пищей.

Хронический гангренозный связан с некрозом: появляется гнилостный запах изо рта, ноющая боль от горячего, чувство распирания. Коронка нередко приобретает сероватый оттенок.

Общая черта всех форм — усиление ощущений в ночное время: в горизонтальном положении приток крови к голове возрастает, отёк в замкнутой камере нарастает, давление увеличивается.

Если заболевание не лечить, развитие событий предсказуемо.

Переход острого течения в хроническое с медленным разрушением тканей и периодическими обострениями.

Периодонтит — воспаление связочного аппарата, удерживающего зуб в лунке, с формированием очага у верхушки корня и болезненностью при накусывании.

Периостит — воспаление надкостницы, проявляющееся отёком лица и повышением температуры.

Остеомиелит — воспаление костной ткани челюсти, тяжёлое состояние, требующее госпитализации.

Абсцессы и флегмоны околочелюстных мягких тканей с распространением на шею.

Распространение инфекции по организму с током крови и формированием отдалённых очагов.

Инфекционно-аллергические процессы во внутренних органах: хронический очаг в челюсти создаёт постоянную нагрузку на иммунную систему, и его связывают с обострениями заболеваний почек, суставов и сердца.

На приёме врач расспрашивает о характере боли, длительности приступов, наличии ночных обострений, реакции на температуру и связи с недавним лечением.

Разграничение важно потому, что боли при этом заболевании можно спутать с болевым синдромом при периодонтите, невралгии тройничного нерва, гайморите и даже при заболеваниях сердца, когда ощущения отдают в нижнюю челюсть.

Затем проводится осмотр кариозной полости и зондирование: инструментом определяют глубину, характер дна и болезненность. При очаговой форме она резко выражена в одной точке, при диффузной — по всему дну.

Врач проверяет реакцию на температурные раздражители. Сильный ответ на холод с длительным последействием характерен именно для воспаления пульпы: при кариесе ощущение исчезает сразу после устранения раздражителя.

Электроодонтодиагностика показывает состояние пульпы по реакции на ток малой силы: при воспалении показатели снижены, но реакция сохранена, при некрозе отсутствует. Это самый точный метод определения обратимости процесса.

Перкуссия при пульпите обычно безболезненна — и это отличает его от периодонтита.

Дополнительное исследование — рентгенография. Снимок выявляет глубину полости, её отношение к полости зуба, скрытые поражения под реставрациями, состояние тканей у верхушки корня и качество ранее проведённого лечения каналов.

При появлении сильных ночных приступов нужно обращаться к врачу, а не наращивать дозу обезболивающих: полностью снять приступ можно только раскрыв полость зуба и обеспечив отток.

Биологический метод применяется на обратимой стадии, у молодых пациентов, при недавней травме со вскрытием полости и ограниченном воспалении. На первом посещении под местной анестезией бором очищают полость от поражённых тканей, накладывают лечебную прокладку на основе гидроксида кальция и закрывают зуб временной пломбой. На втором посещении, через неделю, при отсутствии жалоб ставят постоянную реставрацию. Метод позволяет сохранить зуб живым.

Витальная ампутация сохраняет корневую часть пульпы. На первом посещении под обезболиванием обрабатывают полость, удаляют коронковую пульпу и накрывают устья каналов лечебной прокладкой под временную пломбу. На втором, при отсутствии болей, проводят постоянное пломбирование. Применяется преимущественно у молодых пациентов с несформированными корнями и на многокорневых зубах.

Витальная экстирпация — удаление всей пульпы под анестезией. Наиболее распространённый метод, применимый при любой форме. На первом посещении обрабатывают кариозную полость и антисептиками, удаляют пульпу из коронковой части и каналов, проходят каналы инструментами, определяют длину апекслокатором, промывают антисептическими растворами и закладывают лекарство под временную пломбу. На втором проводят постоянное пломбирование каналов гуттаперчей с контрольным снимком. Нередко все этапы выполняют за одно посещение, если каналы проходимы и жалоб нет.

Девитальная экстирпация проводится при непереносимости анестетиков или невозможности полноценного обезболивания. На первом посещении обрабатывают полость и накладывают пасту, вызывающую гибель пульпы, под временную пломбу. На втором, при отсутствии боли, пульпу удаляют, каналы обрабатывают и пломбируют.

Удаление зуба проводится при распространении инфекции за пределы зуба с угрозой тяжёлых осложнений, при непроходимых каналах, продольной трещине корня и значительном разрушении коронковой части, не подлежащем восстановлению.

Иногда после лечения появляется нарастающая боль. Причин несколько.

Неполное удаление инфицированных тканей, из-за чего процесс продолжается в оставшейся части.

Некачественное пломбирование каналов: недопломбированный участок оставляет пространство для микрофлоры, а выведение материала за верхушку раздражает окружающие ткани.

Травмирование стенки корневого канала во время обработки — перфорация.

Отломок инструмента, оставшийся в канале и препятствующий полноценному пломбированию.

Всё это поправимо, но устранить нарушения может только врач: требуется перелечивание с распломбировкой каналов, а иногда хирургический этап. Поэтому при нарастающей боли после лечения ждать нельзя, а первое действие — контрольный снимок.

Отдельно стоит сказать о закономерной реакции: умеренная болезненность при накусывании в течение трёх-пяти дней после пломбирования каналов нормальна и должна убывать ежедневно.

На ранних стадиях лечение биологическим методом позволяет сохранить пульпу живой, и зуб продолжает служить без всяких ограничений. При необратимом воспалении зуб после депульпирования тоже служит долго, но становится хрупким: лишённый питания изнутри, он раскалывается под нагрузкой, поэтому при значительном разрушении его закрывают вкладкой или коронкой.

При запущенных процессах прогноз менее благоприятен: чем дольше существовал очаг, тем выше вероятность, что инфекция уже вышла за верхушку корня и потребуется длительное лечение с наблюдением.

Чтобы избежать пульпита, достаточно нескольких правил. Поддерживать гигиену дома: чистка дважды в день не менее двух минут, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором. Не злоупотреблять сладостями и сладкими газированными напитками, сокращая частоту перекусов. Не реже раза в полгода посещать стоматолога для выявления ранних поражений, а раз в год делать прицельные снимки: скрытый процесс на контактной поверхности или под старой реставрацией внешне незаметен. И главное — если зуб заболел, обращаться сразу, а не ждать, пока приступ пройдёт сам.

Дифференциальная диагностика нужна потому, что боль в челюсти возникает по разным причинам, а лечение в каждом случае своё.

Глубокий кариес. Реакция на холодное, сладкое и попадание пищи в полость кратковременная и исчезает сразу после устранения раздражителя. При пульпите ощущение держится минутами и появляется само по себе. Электроодонтодиагностика при кариесе даёт показатели в пределах нормы.

Периодонтит. Боль постоянная, чётко локализованная, резко усиливается при накусывании, появляется ощущение «выросшего» зуба. Перкуссия резко болезненна, тогда как при пульпите она обычно безболезненна. Реакция на ток отсутствует: пульпа уже погибла.

Невралгия тройничного нерва. Приступы молниеносные, провоцируются прикосновением к определённой точке лица, бритьём, порывом холодного ветра. Ночью, в отличие от пульпита, боли обычно нет, а зубы при осмотре интактны.

Синусит. Воспаление гайморовой пазухи даёт болезненность сразу в нескольких верхних боковых зубах, усиливающуюся при наклоне головы вперёд, и сопровождается заложенностью носа.

Перикоронит. Воспаление капюшона над прорезывающимся зубом мудрости: боль в дальнем отделе, отёк десны, затруднённое открывание рта.

Боль после недавнего лечения. Реакция на холодное в течение двух-трёх недель после глубокой реставрации закономерна и убывает. Настораживает обратная динамика — нарастание и появление ночных приступов: это признак того, что развивается пульпит и понадобится работа с каналами.

Установить диагноз помогает совокупность данных: характер жалоб, зондирование, термопроба с замером длительности реакции, показания ЭОД и снимок.

У детей пульпит молочного зуба развивается быстрее и протекает иначе: боль нередко выражена слабо, ребёнок просто отказывается жевать на одной стороне или перестаёт есть холодное. Хроническая форма у малышей встречается чаще острой и может годами не давать жалоб, при этом очаг находится вплотную к зачатку постоянного зуба.

Тактика определяется по снимку. При сохранных корнях применяют ампутационные методы с пастами, рассасывающимися вместе с корнем. При значительном разрушении зуб удаляют, а место в ряду сохраняют специальным аппаратом, чтобы не нарушилось формирование прикуса. Лечить молочные зубы обязательно: нелеченый пульпит у ребёнка — прямой путь к повреждению эмали постоянной единицы.

При беременности лечить пульпит не только можно, но и нужно: очаг инфекции опаснее для матери и плода, чем само вмешательство, а сильная боль сама по себе является стрессовым фактором и влияет на тонус матки. Применяют безопасные анестетики на основе артикаина с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента, снимок делают с защитным фартуком по показаниям, плановые этапы по возможности планируют на второй триместр. Неотложную помощь оказывают на любом сроке.

Отдельно о зубе мудрости: пульпит восьмёрки технически лечится, но каналы у неё часто искривлены и труднодоступны, а функциональная нагрузка минимальна, поэтому нередко разумнее удаление. Решение принимают по снимку.

Стоимость зависит от метода и от анатомии конкретного зуба.

Консультация со снимком — базовый этап, без которого выбрать тактику нельзя. При сложной анатомии добавляется компьютерная томография.

Биологический метод при обратимой стадии — самый доступный вариант: по сути, это глубокая реставрация с лечебной прокладкой в два посещения.

Витальная экстирпация — основная позиция, и цена жёстко привязана к числу каналов: у резца он один, у нижнего моляра их обычно три, у верхнего — три-четыре. Каждый канал обрабатывается и пломбируется отдельно, поэтому лечение моляра обходится в несколько раз дороже, чем резца.

Перелечивание ранее пломбированных каналов стоит дороже первичного: добавляется распломбировка, извлечение штифта или отломка инструмента, работа под увеличением.

Восстановление коронковой части считается отдельно: реставрация, вкладка или коронка. Этот этап пропускать нельзя — депульпированный зуб без покрытия раскалывается.

Практический ориентир: своевременное лечение кариеса обходится в разы дешевле лечения пульпита, а лечение пульпита — в разы дешевле лечения периодонтита с последующим восстановлением. Каждый месяц промедления смещает пациента на ступень выше по этой шкале.

Какой врач занимается лечением пульпита? Стоматолог-терапевт, владеющий эндодонтией, или отдельный специалист-эндодонтист. При сложной анатомии каналов или необходимости перелечивания работу ведут под увеличением, а последующее восстановление коронковой части планирует ортопед.

Можно ли вылечить пульпит дома народными средствами? Нет. Полоскания и обезболивающие временно уменьшают ощущения, но источник находится внутри зуба, и убрать его можно только инструментально. Прогревание в домашних условиях категорически противопоказано: тепло увеличивает давление в камере и усиливает приступ.

После депульпирования появились сильные боли — что делать? Обратиться к врачу и сделать контрольный снимок. Возможные причины: удалена не вся инфицированная ткань, канал недопломбирован, материал выведен за верхушку, есть перфорация или отломок инструмента. Всё это устранимо, но только при повторном вмешательстве.

Безопасно ли лечить пульпит при беременности? Да, и откладывать не следует: очаг инфекции необходимо устранить. Используют разрешённые анестетики, снимок делают с защитой, плановые этапы планируют на второй триместр.

Всегда ли пульпит требует удаления нерва? Нет. На обратимой стадии при раннем обращении применяют биологический метод или витальную ампутацию с сохранением корневой пульпы. Возможность эту определяет врач по результатам проб, и чем позже обращение, тем она меньше.

Как понять, что воспаление ещё обратимо? Ориентир для пациента — характер боли: кратковременная реакция на раздражитель говорит в пользу обратимой стадии, самопроизвольные ночные приступы — против. Точно определяет врач по данным электроодонтодиагностики и термопробы.

Можно ли отличить пульпит от кариеса самостоятельно? Ориентировочно да: при кариесе боль связана с раздражителем и проходит сразу, при пульпите возникает сама по себе и длится минутами. Но использовать это как основание для отказа от визита не стоит — хронические формы протекают стёрто.

Сколько визитов требует лечение? Обычно один-два при витальной экстирпации, два при биологическом методе и ампутации, два-три при девитальных методиках и сложной анатомии. Восстановление коронковой части может потребовать ещё одного приёма.

Что означает, если боль внезапно прошла сама? Чаще всего гибель пульпы: сигнализировать стало нечему. Инфекция при этом продолжает движение к верхушке корня, и через несколько недель развивается периодонтит с болью при накусывании.

• Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л. А. Дмитриевой, проф. Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с.
• Николайчук В. В., Терехов А. Б., Нэстасе К. И. Эндодонтия. Практическое пособие. — 1-е изд. — М.: VECTOR, 2009. — 208 с.
• Гутман Д. Л., Дулина Т. С., Ловдел П. Э. Решение проблем в эндодонтии. Профилактика, диагностика, лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 591 с.