Одно из серьёзных осложнений, которое может возникнуть при имплантации нижних жевательных зубов, — это повреждение нижнечелюстного нерва (НАН). Процент вероятности повреждения такого нижнечелюстного нерва довольно высокий, опасность представляет то, что именно этот путь отвечает за сокращение целого ряда мышц лица, включая жевательные. В стоматологии «Эверест» мы уделяем особое внимание профилактике этого осложнения: обязательная компьютерная томография, 3D-планирование и навигационная хирургия позволяют свести риск повреждения нерва к минимуму. В этой статье мы подробно разберём, почему происходит повреждение нижнечелюстного нерва, как его распознать, какие существуют методы лечения и, главное, как этого избежать.

Нижнечелюстной нерв (нижний альвеолярный нерв, НАН) — это крупный нерв, который проходит в костном канале нижней челюсти. Он иннервирует зубы нижней челюсти, десну, а также кожу и слизистую оболочку нижней губы и подбородка. При его повреждении нарушается чувствительность в зоне его иннервации, что может проявляться онемением, покалыванием или болью.

Особую опасность представляет то, что этот нерв отвечает за сокращение целого ряда мышц лица, включая жевательные. То есть при нарушении вероятно развитие дисфункции. Именно поэтому так важно учитывать его расположение при планировании имплантации.

Основными причинами повреждения НАН выступают:

• Имплантация — ошибки врача, отсутствие предварительного полноценного обследования. Наиболее часто наблюдается именно первая причина — поражение в результате установки импланта, обычно — жевательной зоны.
• Удаление дистопированных «восьмёрок» на нижней челюсти.
• Ошибки при выполнении проводниковой анестезии.
• Выход пломбировочного материала за верхушку корня в нервный канал.
• Инфекционное поражение периапикальной области нижнего ряда.

В стоматологии «Эверест» мы минимизируем риск повреждения нерва на этапе планирования: обязательная компьютерная томография позволяет точно определить положение НАН и спланировать безопасную траекторию установки имплантата.

Первыми симптомами поражения нерва выступают дискомфорт в области десен и щек, нижней губы. Проявления проблемы могут быть разными:

• Парестезия — изменение уровня чувствительности без болевых ощущений.
• Дизестезия — боль в поражённой зоне, чувство «мурашек», изменения общей чувствительности области.
• Анестезия — полная потеря чувствительности на определённом участке.

В некоторых случаях может затрагиваться язычный нерв, который проходит со стороны языка в тканях десны. Обычно это наблюдается в результате удаления «восьмёрок» (примерно в 2,1% всех случаев). При имплантации этот нерв затрагивается реже.

Если такая ситуация происходит, появляются следующие симптомы:

• Обильное слюнотечение;
• Непроизвольное прикусывание кончика языка;
• Нарушения дикции;
• Ощущение жжения, онемения в языке;
• Потеря или изменение вкуса;
• Нарушение глотания.

В 90% случаев проблемы проходят самостоятельно через семь-десять недель, специальное лечение не требуется.

В соответствии с классификацией Седдона различают следующие виды травм НАН:

• Невропраксия. Обратимая травма, оболочка нервных волокон не страдает, нет развития дегенерации. После лечения проблема уходит, на это обычно требуется пара недель.
• Аксонотмезис. Обратимый тип поражения, при котором назначается длительное интенсивное лечение — от трёх до шести месяцев. Наблюдаются развитие дегенерации, повреждения волокон.
• Невротмезис. Серьёзное нарушение, затрагивающее все структуры, включая волокна и соединительные оболочки. Развивается рубцовая ткань, для устранения проблемы показано хирургическое вмешательство.

В соответствии с общепринятой классификацией ВОЗ, различают пять категорий повреждений НАН:

• Компрессия — нервы не повреждены;
• Отёчность тканей;
• Частичный разрыв волокон;
• Полные разрывы НАН;
• Посттравматический фиброз.

Для определения причины и степени нарушения требуется проведение диагностики. Для этого назначают:

• Механоцептивные методы — регистрация ответа на механическое раздражение и стимуляцию.
• Ноцицептивные методы — определение чувствительности к болевому раздражению.

Первый тип исследований включает в себя тесты следующих типов:

• Тесты при помощи кисточки — по губе проводят кистью и просят определить направление движения;
• Двухточковое раздражение с применением щупа.

Второй метод диагностики включает в себя:

• Тесты с булавками;
• Температурные тесты на ощущение холода или нагрева.

Также проводятся проверки на наличие дефицита вкусовых ощущений, сравниваются данные с правой и левой стороны челюстно-лицевого аппарата. Точность исследований должна составлять не больше 1 мм.

Для терапии применяют следующие схемы:

• Наблюдение пациента с периодичностью приёма 2, 3, 4, 6 месяцев;
• Медикаментозная терапия;
• Вывинчивание, удаление импланта;
• Микрохирургическое вмешательство.

Строгого протокола нет, тактика в каждом случае определяется индивидуально. Для хирургического вмешательства существуют ограничения — оно будет эффективным только в первый год, далее такой метод считается нерезультативным.

Медикаментозная терапия включает в себя:

• Приём обезболивающих средств;
• Использование блокаторов водородной помпы;
• Назначение противовоспалительных средств (глюкокортикостероиды);
• Терапия сенсорной недостаточности.

При появлении симптомов в первые 1–1,5 суток после установки импланта может быть показано его удаление. За этот период прогноз благоприятный, но при более длительном времени удаление искусственного корня уже не принесёт заметного улучшения. Причина — необратимые изменения в нервных волокнах.

Хирургия показана в случаях, когда все предыдущие меры не принесли ожидаемого эффекта. Для этого врач должен установить расположение НАН, оценить нарушения чувствительности. На результативность операции оказывают влияние такие факторы:

• Время между повреждением и проводимой операцией;
• Выраженность и тип поражения;
• Кровоснабжение;
• Подготовка;
• Зона натяжения;
• Возраст пациента, состояние здоровья.

Лечение имеет неопределённые прогнозы, при микрохирургическом вмешательстве положительный результат находится в пределах 55–82%. Если повреждение отличается тяжёлой степенью, полного восстановления при любом методе лечения не происходит. По мнению некоторых специалистов, такие осложнения, как боль, сохраняются и после вмешательства.

Лечение имеет неопределённые прогнозы, при микрохирургическом вмешательстве положительный результат находится в пределах 55–82%. Если повреждение отличается тяжёлой степенью, полного восстановления при любом методе лечения не происходит. Также стоит отметить, что успех лечения полностью зависит от степени поражения. Гарантировать высокий результат при любой ситуации нельзя, то есть прогнозы неопределённые.

Для исключения осложнений рекомендуется профилактика. Это обязательное полное обследование перед процедурой имплантации. Специалист установит точное расположение нерва, топографию нервных стволов и челюстно-лицевой системы. Это позволяет исключить развитие патологии, провести проводниковую анестезию правильно, без риска осложнения.

К основным профилактическим мерам относятся:

• Грамотный подбор имплантационной системы;
• Диагностика, включая компьютерную томографию, изготовление хирургического шаблона, компьютерное моделирование;
• Планирование процедуры внедрения искусственного корня;
• Определение путей нервных стволов, обеспечение расстояния между ними и имплантов не меньше 2 мм;
• При сверлении исключить чрезмерное усилие;
• Использование стопперов во время погружения сверла или импланта, ограничивающих глубину и обеспечивающих безопасность.

В стоматологии «Эверест» мы подходим к вопросу безопасности с максимальной ответственностью. Лечение повреждений нижнечелюстного нерва при имплантации требует от врача наличия высокой квалификации и опыта. Наш подход включает:

• Обязательную компьютерную томографию для точного определения положения нижнечелюстного канала и нерва;
• 3D-планирование — виртуальное моделирование позволяет рассчитать безопасную траекторию установки имплантата с учётом анатомических ограничений;
• Изготовление хирургического шаблона — индивидуальное устройство, которое задаёт идеальную траекторию и глубину сверления, исключая риск повреждения нерва;
• Использование стопперов — ограничителей глубины сверления, обеспечивающих безопасность;
• Опыт хирургов — наши специалисты имеют многолетний опыт работы с навигационной хирургией и сложными анатомическими случаями.

Благодаря этому риск повреждения нижнечелюстного нерва при имплантации в нашей клинике сведён к минимуму.

Может ли повреждение нерва пройти самостоятельно?
В 90% случаев проблемы проходят самостоятельно через семь-десять недель, специальное лечение не требуется. Однако при сохраняющихся симптомах необходима консультация врача.

Что делать, если после имплантации онемела губа или подбородок?
Немедленно обратиться к врачу. Это может быть признаком повреждения нижнечелюстного нерва. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс на полное восстановление.

Можно ли предотвратить повреждение нерва?
Да, профилактика — это обязательное полное обследование перед процедурой имплантации. Компьютерная томография и хирургический шаблон позволяют точно спланировать операцию и избежать повреждения нерва.

Сколько времени занимает восстановление после повреждения нерва?
При невропраксии (лёгкой степени) — около двух недель. При аксонотмезисе — от трёх до шести месяцев интенсивного лечения. При невротмезисе может потребоваться хирургическое вмешательство.

Можно ли ставить имплант, если нерв расположен близко к кости?
Да, но требуется тщательное планирование. В стоматологии «Эверест» мы используем навигационную хирургию и хирургические шаблоны, чтобы обеспечить безопасное расстояние между имплантатом и нервом — не менее 2 мм.

Почему в стоматологии «Эверест» ниже риск повреждения нерва?
Потому что мы проводим обязательную компьютерную томографию, 3D-планирование и используем навигационную хирургию для каждого пациента. Это позволяет точно определить положение нерва и спланировать безопасную операцию.