Зубы мудрости перед брекетами: решим по снимкам, удалять ли в Санкт-Петербурге

Удаление зубов мудрости не является обязательным условием установки брекетов. Эту фразу я повторяю на консультациях чаще, чем любую другую. Брекеты фиксируют на зубы, которые нужно выровнять, а восьмерки в большинстве случаев в систему вообще не включают.

Вопрос встаёт тогда, когда зуб мудрости мешает плану. Он может стоять на пути зубов, которые врач собирается сдвинуть назад. Может давить на соседний моляр. Может болеть, воспаляться, разрушаться от кариеса. В каждом из этих случаев решение своё.

Поэтому правильная постановка вопроса звучит иначе: мешает ли конкретная восьмерка конкретному плану лечения?

Зубы мудрости прорезываются обычно в 17–25 лет, хотя у некоторых людей процесс растягивается до 30 и дольше. Зачатки их закладываются в детстве, коронки формируются к 12–16 годам, корни дорастают позже.

У многих современных людей челюсти короче, чем у предков, и для третьего моляра просто не хватает места. Поэтому восьмерки часто прорезываются частично, под наклоном или не прорезываются вовсе. У части людей их зачатков нет совсем, и это вариант нормы.

Для ортодонта возраст прорезывания важен тем, что брекеты чаще ставят именно в годы, когда восьмерки ещё формируются. Подросток в 14 лет может не видеть своих зубов мудрости, но на снимке они уже есть, и их будущее можно предсказать.

Самый распространённый страх звучит так: зубы мудрости растут, давят на соседей, и передние зубы снова становятся кривыми. Под этим страхом лежит наблюдение из жизни: у многих людей после 20 лет нижние резцы действительно начинают тесниться.

Однако мнение о вызываемой восьмёрками скученности не имеет убедительного научного подтверждения. Исследователи сравнивали людей с сохранёнными восьмерками, с удалёнными и с отсутствующими от рождения, и разница в поздней скученности оказалась минимальной или вовсе незаметной.

Поздняя скученность нижних резцов объясняется ростом челюстей и отсутствием ретенции. Нижняя челюсть продолжает расти до 20–25 лет, особенно у мужчин, мягкие ткани губ давят на передние зубы, а зубы с возрастом естественно смещаются вперёд. Без ретейнера эта тенденция проявляется у большинства, с восьмерками или без них.

Одним из самых цитируемых остаётся исследование Р. Литтла и соавторов из Вашингтонского университета: они десятилетиями наблюдали пациентов после ортодонтического лечения и обнаружили, что рецидив скученности нижних резцов развивается и у тех, кому восьмерки удалили, и у тех, у кого их не было вовсе. Позже систематический обзор в Кокрейновской библиотеке, посвящённый профилактическому удалению бессимптомных третьих моляров, не нашёл достаточных оснований удалять здоровые зубы мудрости только ради профилактики. Британский институт NICE ещё в начале 2000-х рекомендовал отказаться от рутинного удаления бессимптомных восьмерок. Вместе эти работы формируют понятную позицию: восьмерку удаляют по конкретной причине, а не потому что она «может когда-нибудь навредить». Сила, с которой прорезывающийся зуб толкает соседей, слишком мала, чтобы сдвинуть целый ряд, тогда как мышцы губ и рост челюсти действуют постоянно и сильнее.

Решение принимается по показаниям.

Ретинированный зуб полностью остаётся в кости и не прорезывается. Полуретинированный прорезался частично: над десной видна часть коронки, остальное под слизистой.

Сам по себе ретинированный зуб, который лежит спокойно и ничему не мешает, можно наблюдать годами. Но бывает, что он расположен под углом и упирается в соседний зуб. Ретинированный зуб мудрости может давить на корень второго моляра, вызывая его рассасывание, кариес в труднодоступном месте, воспаление кости между ними.

Полуретинированные восьмерки опасны чаще: под нависающей десной скапливаются остатки пищи и бактерии, возникает хроническое воспаление. Такой зуб трудно чистить и сложно лечить.

Дистопия означает неправильное положение зуба: наклон вперёд, назад, в сторону щеки или языка, горизонтальное расположение. У нижних восьмерок дистопия встречается особенно часто, потому что им негде развернуться.

Когда зубы мудрости неправильно расположены, они становятся препятствием для ортодонтического плана. Дистопированная восьмёрка мешает перемещению соседних зубов назад. Если врач планирует отодвинуть седьмой и шестой зуб, чтобы дать место спереди, наклонённый третий моляр упрётся в них, как бревно поперёк дороги.

Кроме того, неправильно стоящая восьмерка на верхней челюсти может выдвигаться вниз, не встречая антагониста, и травмировать щёку или десну.

Дистализация моляров часто требует предварительного удаления зубов мудрости. Это, пожалуй, главная ортодонтическая причина их удаления.

Дистализация означает перемещение жевательных зубов назад. Её используют, чтобы создать место для выравнивания передних зубов без удаления премоляров или чтобы исправить соотношение челюстей. Но двигать шестые и седьмые зубы назад можно только туда, где есть свободная кость. Если за седьмым зубом стоит восьмой, места нет.

В такой ситуации удаление восьмерок до установки брекетов открывает путь для перемещения. Нередко после этого удаётся избежать удаления премоляров, которых пациенту жалко гораздо больше. Подробнее о том, когда удаляют другие зубы, рассказывает статья об удалении зубов перед брекетами.

Перикоронит представляет собой воспаление десны над прорезывающимся зубом мудрости. Над частично прорезавшейся коронкой остаётся лоскут слизистой, который называют капюшоном. Под капюшоном скапливаются остатки пищи, размножаются бактерии, и десна воспаляется.

Проявляется это болью при жевании и глотании, отёком, неприятным запахом, иногда трудностью открывания рта и повышением температуры. Перикоронит является показанием к удалению зуба мудрости, особенно если воспаление повторяется.

Начинать ортодонтическое лечение при активном воспалении нельзя. Сначала его снимают, иссекают капюшон или удаляют зуб, и только потом переходят к брекетам.

Зубы мудрости стоят в самом дальнем углу рта, куда щётка добирается с трудом. Поэтому кариес на них возникает часто, а лечить его сложно: к зубу трудно подобраться, каналы у восьмерок нередко искривлены.

Кариозная восьмёрка удаляется при невозможности качественного лечения. Если кариес небольшой и зуб стоит правильно, его пломбируют, как любой другой. Но если полость глубокая, доступ плохой, а зуб к тому же не участвует в жевании, разумнее с ним расстаться.

Важно и то, что кариес восьмерки часто переходит на соседний седьмой зуб. Пока ставят брекеты и гигиена усложняется, этот риск растёт. Подробнее о лечении рассказывает страница лечение кариеса.

Правильно прорезавшиеся зубы мудрости могут быть сохранены при лечении брекетами. Если восьмерка стоит ровно, имеет антагониста на другой челюсти, участвует в жевании, хорошо чистится и не мешает плану, трогать её незачем.

Иногда ортодонт даже включает такую восьмерку в брекет-систему, фиксируя на неё трубку. Она становится дополнительной опорой для перемещений, помогает удержать жевательные зубы на месте.

Здоровая восьмёрка может служить опорой для будущего протеза. Если через много лет человек потеряет шестой или седьмой зуб, сохранённый третий моляр позволит поставить мостовидный протез вместо имплантата. Подробнее о восстановлении зубов рассказывает страница протезирование.

Решение о зубах мудрости невозможно принять по внешнему осмотру: большая часть проблем скрыта в кости. Поэтому диагностика начинается со снимков.

ОПТГ и КЛКТ показывают положение и корни зубов мудрости. На ортопантомограмме (ОПТГ) видны все зубы сразу, зачатки, угол наклона восьмерок, соотношение с соседними зубами. Этот снимок делают всем, кто готовится к брекетам.

Компьютерная томография нужна, когда восьмерка лежит глубоко, близко к нижнечелюстному нерву или к дну верхнечелюстной пазухи. Трёхмерное изображение показывает точное расположение корней и помогает хирургу спланировать удаление безопасно. Подробнее рассказывает страница компьютерная томография.

Решение об удалении восьмёрок принимают ортодонт и хирург совместно. У каждого своя зона ответственности.

Ортодонт оценивает, мешает ли зуб плану: нужна ли дистализация, где будут стоять моляры в конце лечения, может ли восьмерка стать опорой. Хирург оценивает сложность удаления, близость нерва и пазухи, возраст пациента, состояние кости.

Бывает, что ортодонту удаление желательно, а хирург видит высокий риск. Тогда ищут компромисс: меняют план перемещений, откладывают удаление, выбирают частичное удаление коронки. Главное, чтобы оба врача видели всю картину и говорили с пациентом одним голосом.

Удаление до брекетов проводится, когда восьмёрка мешает плану перемещения. Типичные ситуации: предстоит дистализация, зуб давит на седьмой моляр, есть повторяющийся перикоронит, глубокий кариес.

Удобство удаления до лечения в том, что ранка заживает, пока пациент ещё свободен от брекетов. Можно спокойно жевать на другой стороне, чистить зубы без ограничений. Ортодонт получает чистое поле для работы.

Заживление после удаления занимает около 2–3 недель до начала активного лечения. За это время затягивается десна, стихает отёк, и можно фиксировать систему. Полное восстановление кости в лунке идёт дольше, но движению остальных зубов это не мешает.

Иногда проблема с восьмеркой проявляется уже на брекетах: зуб начинает прорезываться, воспаляется, или врач видит, что для дальнейшей дистализации нужно место. Удаление во время лечения выполняется без снятия брекет-системы.

Хирургу брекеты почти не мешают: восьмерки стоят дальше всех, и доступ к ним свободен. Если на седьмом зубе стоит кольцо или трубка, их не снимают. После удаления пациент продолжает носить систему, визит к ортодонту переносят на неделю-две, пока не утихнут ощущения.

Этот вариант удобен, когда решение созревает постепенно. Нет нужды удалять заранее то, что может так и не понадобиться.

Удаление после брекетов рассматривают при риске давления на выровненные зубы. Чаще всего так бывает у подростков, которые закончили лечение в 15–17 лет, а восьмерки у них ещё не прорезались и лежат под углом.

Хотя научных подтверждений того, что восьмерки сдвигают передние зубы, мало, неправильно стоящий третий моляр может повредить седьмой зуб, вызвать воспаление и потребовать удаления в более сложных условиях, когда корни уже сформированы. Поэтому ортодонт наблюдает за ним на контрольных снимках и при необходимости направляет к хирургу.

После удаления ретенция продолжается как обычно.

Раннее удаление зачатков восьмёрок обсуждается у подростков по снимкам. Когда у 13–15-летнего пациента на панорамном снимке видно, что зачаток лежит горизонтально, а места для него в дуге явно нет, некоторые хирурги предлагают удалить его до формирования корней.

Плюс такого подхода в том, что зачаток без корней удаляется проще, а заживление у подростков идёт быстрее. Минус в том, что прогноз прорезывания не всегда точен: иногда зуб, лежавший неудачно, со временем выпрямляется.

Поэтому единого правила нет. Решение принимают индивидуально, после повторного снимка через год-полтора, если сомнения остаются.

Верхние и нижние зубы мудрости ведут себя по-разному. Верхние обычно прорезываются легче, чаще стоят правильно или с наклоном в сторону щеки. Их удаление, как правило, проще: кость верхней челюсти мягче, корни чаще сросшиеся.

Нижние восьмерки упираются в плотную кость, часто ретинированы и дистопированы. Их корни могут лежать рядом с нижнечелюстным нервом, и удаление требует большего опыта.

Если нижняя восьмерка удалена, а верхняя осталась без пары, она может выдвигаться вниз, не встречая сопротивления. Поэтому иногда удаляют обе восьмерки одной стороны, чтобы не создавать новых проблем в прикусе.

Главная ценность, которую защищает ортодонт при решении о восьмерках, это второй моляр. Он крупный, крепкий, хорошо жуёт и служит опорой для многих перемещений.

Когда восьмерка лежит под углом и упирается в корень седьмого, в месте контакта скапливается налёт, развивается кариес, кость между зубами разрушается. Соседние зубы, которые мы старательно выравниваем брекетами, могут пострадать от проблемного соседа сзади.

Удаление в такой ситуации защищает седьмой зуб. Чем раньше это сделать, тем больше шансов, что кость вокруг него восстановится полностью.

Многие описывают давление в глубине челюсти, ноющую боль за последними зубами, ощущение распирания. Нередко связывают это с тем, что «растут восьмерки и двигают зубы».

Реальные причины такого давления разные: прорезывание зуба с воспалением десны над ним, перикоронит, кариес, воспаление в кости, иногда проблемы с височно-нижнечелюстным суставом. Если ощущения повторяются, нужно сделать снимок и найти источник.

На брекетах к этому добавляется привычная ноющая боль после активации. Отличить одно от другого помогает врач.

Если восьмерки решено сохранить, за ними нужен особенно внимательный уход, тем более на брекетах. Гигиена в дальних отделах рта сложна: щётка плохо доходит, язык мешает, рвотный рефлекс срабатывает.

Помогают монопучковые щётки с маленькой головкой, которые позволяют достать до дальних поверхностей. Ирригатор вымывает остатки пищи из-под десны. Нити и ёршики очищают промежуток между седьмым и восьмым зубами.

Раз в 3–4 месяца полезна профессиональная чистка у гигиениста. Подробнее рассказывает страница профессиональная гигиена.

Десны вокруг восьмерок стоит осматривать самостоятельно: покраснение, отёк, кровоточивость говорят о начинающемся воспалении.

Удаление восьмерки проводит хирург под местной анестезией. Простое удаление правильно прорезавшегося зуба занимает несколько минут и мало отличается от удаления любого другого. Сложное удаление ретинированного или дистопированного зуба требует разреза десны, иногда распиливания зуба на части, и длится до часа.

После процедуры накладывают швы, дают рекомендации: не полоскать активно первые сутки, не есть горячего, прикладывать холод. Отёк достигает максимума на второй-третий день и спадает к концу недели. Подробнее о хирургической части рассказывает страница удаление зубов.

Заживления мягких тканей после удаления восьмерки ждут около двух недель. Швы снимают через 7–10 дней. Кость в лунке восстанавливается несколько месяцев.

Если удаление проводится до брекетов, ортодонт обычно начинает лечение через 2–3 недели. Если на брекетах, визит переносят. В любом случае важно не допустить осложнений: воспаления лунки, повторного отёка. При подозрении на них нужно сразу обратиться к хирургу.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты назначает врач. Самостоятельно их подбирать не стоит.

Ещё один частый вопрос: нужно ли удалять восьмерки, если планируется расширение зубного ряда? Как правило, нет. Расширение идёт в поперечном направлении, и восьмерки ему не мешают.

Однако если у подростка стоит задача и расширить, и сдвинуть моляры назад, восьмерки могут стать препятствием для второй части плана. Тогда их судьбу решают отдельно, по снимкам.

Когда в плане лечения уже есть удаление премоляров, восьмерки чаще всего сохраняют. После закрытия промежутков жевательные зубы немного сдвигаются вперёд, и для третьего моляра появляется больше места. Он может прорезаться правильно и занять место в ряду.

Это важный аргумент для пациентов, которые боятся «потерять слишком много зубов». Удаление премоляров нередко даёт восьмеркам шанс нормально прорезаться и работать.

Представим молодого человека 22 лет, которому нужно исправить дистальный прикус. План предполагает дистализацию верхних моляров на 3–4 мм. На снимке верхние восьмерки прорезались наполовину и стоят вплотную к седьмым. Здесь удаление верхних зубов мудрости перед брекетами почти неизбежно: иначе двигать моляры некуда.

Представим теперь девушку 25 лет с лёгкой скученностью нижних резцов. Восьмерки у неё прорезались ровно, смыкаются с антагонистами, хорошо чистятся. План лечения не требует перемещения жевательных зубов назад. Ей удалять зубы мудрости не нужно, и брекеты можно ставить без всякой хирургии.

Несъёмный ретейнер защищает результат лечения от смещения зубов. Это тонкая проволока, приклеенная с внутренней стороны передних зубов. Она удерживает их независимо от того, есть ли восьмерки и как они растут.

Если позднее смещение нижних резцов связано в основном с ростом челюстей и давлением мягких тканей, то ретейнер и есть главная защита. Удаление зубов мудрости её не заменяет. Подробнее о ретенционных аппаратах рассказывает страница ретейнеры.

Рецидив после снятия брекетов чаще всего возникает у тех, кто перестал носить ретейнер или капу, а вовсе не у тех, кто сохранил восьмерки.

Представление о том, что восьмерки портят прикус, появилось в середине XX века. Тогда ортодонты заметили позднюю скученность у своих пациентов и искали объяснение. Зубы мудрости, прорезывающиеся как раз в этом возрасте, стали удобным «подозреваемым». В 1970–80-е годы профилактическое удаление восьмерок подросткам было распространено во многих странах.

С развитием долгосрочных наблюдений картина изменилась. Выяснилось, что скученность появляется и без восьмерок, а риск осложнений от удаления здоровых зубов реален. Сегодня большинство руководств рекомендует удалять только по показаниям.

Перед консультацией полезно подготовить вопросы. Видны ли на моём снимке восьмерки и как они стоят? Мешают ли они плану лечения? Нужна ли дистализация? Если удалять, то когда: до, во время или после брекетов? Кто будет удалять и какая предстоит сложность? Сколько ждать после удаления до установки?

Ответы на эти вопросы помогут понять логику врача и спокойно принять решение. Посмотреть, как мы проводим обследование, можно на странице диагностика.

Первая ошибка состоит в том, чтобы удалить все четыре восьмерки «на всякий случай», не посоветовавшись с ортодонтом. Потом может оказаться, что одна из них была бы полезной опорой или место в ряду она бы заняла правильно.

Вторая ошибка: игнорировать повторяющиеся воспаления над зубом мудрости, надеясь, что пройдёт само. Перикоронит часто повторяется и усиливается.

Третья ошибка связана с ретенцией: удалить восьмерки после брекетов и решить, что ретейнер теперь не нужен.

У многих людей зубам мудрости просто некуда встать. Нехватка места в задних отделах челюсти связана с тем, что за последние столетия пища стала мягче, жевательная нагрузка в детстве уменьшилась, и челюсти вырастают короче, чем требовал бы полный набор зубов. Третий моляр прорезывается последним и оказывается в тесноте.

Ортодонт измеряет расстояние от седьмого зуба до переднего края ветви нижней челюсти. Если его хватает на ширину коронки восьмерки, у зуба есть шанс прорезаться правильно. Если места меньше половины, прогноз сомнительный, и восьмерку берут под наблюдение.

Костная ткань в этой зоне у каждого своя по плотности и объёму. От неё зависит и сложность удаления, и то, насколько далеко можно отодвинуть моляры при дистализации.

Раньше, чтобы сдвинуть жевательные зубы назад, ортодонт опирался на передние зубы или на внешнюю лицевую дугу. Сегодня опорой всё чаще служит небольшой титановый винт в кости. С его помощью можно отвести назад всю боковую группу зубов, не нагружая остальные.

Для такой работы место за седьмым зубом нужно особенно, и вопрос о восьмерках встаёт остро. Если ортодонт планирует мини-винты для дистализации, он почти всегда заранее обсуждает с хирургом удаление зубов мудрости. Подробнее о винтах рассказывает страница мини-винты.

Подростки носят брекеты как раз в те годы, когда восьмерки формируются в глубине кости. Родители часто тревожатся: не испортят ли растущие зубы мудрости результат, за который столько лет боролись? Тревога понятна, ведь лечение ребёнка требует и терпения, и сил всей семьи.

Мы делаем панорамный снимок в начале лечения и при его завершении. По ним видно, куда развиваются зачатки, и есть ли у них место. Если прогноз хороший, восьмерки просто наблюдают. Если плохой, удаление планируют на удобное время, часто после снятия брекетов. Подробнее о лечении детей и подростков рассказывает страница детская ортодонтия.

Иногда пациенты связывают щелчки и боль в височно-нижнечелюстном суставе с прорезыванием зубов мудрости. Прямой связи здесь обычно нет, но неправильно стоящая верхняя восьмерка, выдвинувшаяся вниз, может мешать смыканию и заставлять челюсть смещаться при жевании.

Если у пациента есть жалобы на сустав, ортодонт обследует его отдельно, а восьмерки оценивают как один из возможных факторов. Подробнее о суставных проблемах рассказывает страница лечение ВНЧС.

Мы начинаем с панорамного снимка и при необходимости компьютерной томографии. Ортодонт оценивает положение восьмерок относительно плана лечения, хирург оценивает сложность удаления. Решение принимаем вместе, а объясняем Вам одним голосом. Помимо керамических брекетов, мы предлагаем прозрачные элайнеры для тех, кто хочет лечиться незаметно.

Если восьмерки не мешают, мы сохраним их и спокойно приступим к лечению. Если мешают, подберём оптимальный момент удаления: до установки брекетов, во время лечения или после. Удаление проводит опытный хирург в той же клинике, согласуя сроки с ортодонтом. Тем, кто хочет лечиться почти незаметно, мы предлагаем керамические брекеты или прозрачные элайнеры.

Лечение ведём на самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры, подбирая систему под задачу. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице. Мы ответим на все Ваши вопросы и покажем снимки, чтобы решение было понятным. Познакомиться с нашими специалистами можно заранее. Пожалуйста, приходите, и мы вместе решим, что делать с Вашими восьмерками.

Нужно ли удалять зубы мудрости перед брекетами?

Не всегда. Удаление нужно, если восьмерки мешают плану лечения, давят на соседние зубы, воспаляются или разрушены кариесом.

Сдвигают ли зубы мудрости зубы после брекетов?

Убедительных научных подтверждений этому нет. Поздняя скученность связана в основном с ростом челюстей и отсутствием ретенции.

Когда удалять зубы мудрости перед брекетами?

Обычно за 2–3 недели до установки, чтобы ранка успела зажить.

Можно ли удалять зубы мудрости на брекетах?

Да, удаление проводят без снятия брекет-системы.

Зачем удалять зубы мудрости при дистализации?

Чтобы освободить место в кости, куда будут перемещаться жевательные зубы.

Можно ли сохранить зубы мудрости при лечении брекетами?

Да, если они стоят правильно, чистятся и не мешают плану. Они могут пригодиться как опора в будущем.

Нужны ли снимки для решения о восьмерках?

Обязательно. Панорамный снимок показывает положение зуба, а томография при необходимости уточняет расположение корней.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier, 2017.

Little R. M., Riedel R. A., Årtun J. An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years postretention. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1988; 93(5): 423–428.

Ghaeminia H., Nienhuijs M. E., Toedtling V., et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020; (5): CD003879.

Zawawi K. H., Melis M. The role of mandibular third molars on lower anterior teeth crowding and relapse after orthodontic treatment: a systematic review. The Scientific World Journal, 2014; 2014: 615429.

National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the extraction of wisdom teeth. Technology Appraisal Guidance No. 1. London: NICE, 2000.

Littlewood S. J., Millett D. T., Doubleday B., Bearn D. R., Worthington H. V. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (1): CD002283.

Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. М.: МИА, 2010.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «аномалии и деформации зубочелюстной системы». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).