Снимки перед брекетами: составим по ним точный план в Санкт-Петербурге

Зуб похож на айсберг: над десной видна лишь коронка, а корень, который в полтора-два раза длиннее, скрыт в кости. Брекет приклеивают к коронке, но двигается зуб целиком, вместе с корнем, и именно корень проходит сквозь кость. Если не знать, где он находится, какой он длины, как наклонён, насколько толстая кость вокруг, перемещение становится игрой вслепую.

Отсутствие снимков не позволяет безопасно спланировать перемещение корней. Без них ортодонт может сдвинуть корень за пределы кости, прижать его к соседнему, не заметить короткие или изогнутые корни, которые требуют осторожности.

Кроме корней, снимки показывают множество вещей, невидимых при осмотре: скрытые очаги воспаления, кариес между зубами, зачатки, лишние или отсутствующие зубы, состояние суставов.

Рентгенологическое исследование перед ортодонтическим лечением обычно состоит из двух базовых снимков: панорамного и бокового снимка головы. При необходимости к ним добавляют компьютерную томографию.

Помимо рентгена, в диагностику входят оттиски или внутриротовое сканирование для изготовления моделей, фотографии лица и зубов, осмотр мышц и суставов. Набор зависит от возраста, сложности случая и выбранной системы.

Ниже я разберу каждое исследование по отдельности.

Панорамный снимок, или ортопантомограмма, стал обязательным исследованием перед любым ортодонтическим лечением. Пациент стоит в аппарате, аппарат обходит голову по полукругу, и получается развёрнутое изображение обеих челюстей.

Ортопантомограмма показывает все зубы, корни и зачатки на одном снимке. Врач видит, сколько зубов в челюстях, есть ли лишние или отсутствующие, как стоят корни, где лежат зачатки зубов мудрости у подростков.

ОПТГ делают за несколько секунд. Снимок сразу выводится на экран, и врач может обсудить его с пациентом прямо на приёме.

ОПТГ выявляет скрытый кариес, кисты и ретинированные зубы. Кариес на контактных поверхностях между зубами часто не виден глазом, а под брекетами он будет развиваться быстрее. Кисты у верхушек корней могут годами никак себя не проявлять.

Ретинированные зубы, особенно клыки и зубы мудрости, лежат в кости и не прорезываются. Их нужно обнаружить до начала лечения, потому что от них зависит план: вытягивать клык в дугу или учитывать его отсутствие.

Бывает, что на снимке находят зачатки лишних зубов, которые мешают прорезыванию постоянных, или, наоборот, отсутствие зачатков, которое требует совсем другой стратегии.

ОПТГ оценивает состояние костной ткани пародонта. Врач смотрит, на каком уровне находится кость вокруг корней, нет ли её убыли, характерной для пародонтита. У взрослых пациентов это особенно важно: двигать зубы при активном воспалении пародонта опасно.

Если на снимке видна потеря кости, пациента направляют к пародонтологу. Лечение брекетами при этом возможно, но после стабилизации десен и с особенно мягкими силами. Подробнее рассказывает страница пародонтология.

Отдельно ортодонт оценивает длину и форму корневых отделов: короткие или тонкие корни требуют бережного подхода, потому что сильнее подвержены укорочению при перемещении.

Второй базовый снимок называется телерентгенограмма, сокращённо ТРГ. Это рентгеновский снимок головы с большого расстояния, благодаря чему изображение почти не искажается и его можно точно измерять.

Телерентгенограмма снимается в боковой и прямой проекциях. Чаще всего ортодонту достаточно боковой проекции, где видно лицо в профиль. Прямая проекция нужна при асимметрии лица, смещении средней линии, перекрёстном прикусе.

На ТРГ хорошо видны не только зубы, но и челюсти, основание черепа, дыхательные пути, мягкие ткани профиля.

ТРГ показывает соотношение челюстей и основания черепа. Это главное, что отличает её от панорамного снимка. Ортодонт видит, выдвинута ли верхняя челюсть вперёд, отстаёт ли нижняя, какой у человека тип роста лица: горизонтальный, вертикальный или средний.

От этого зависит почти всё в лечении. Один и тот же на вид дистальный прикус может быть вызван недоразвитием нижней челюсти или избыточным ростом верхней, и лечить их нужно по-разному.

Кроме того, на ТРГ видно положение резцов относительно челюстей: насколько они наклонены вперёд или назад. Это ключ к решению, можно ли выравнивать зубы расширением или потребуется удаление.

Цефалометрия измеряет углы и расстояния на телерентгенограмме. Врач отмечает на снимке десятки точек: основание черепа, точки на челюстях, вершины резцов, кончик носа, подбородок. Между ними проводятся линии, измеряются углы и расстояния.

Цефалометрический анализ определяет скелетную или зубоальвеолярную форму аномалии. Иными словами, он отвечает на вопрос: проблема в положении зубов или в строении самих челюстей? Если в зубах, её решат брекеты. Если в челюстях, может понадобиться ортопедический аппарат у ребёнка или сочетание ортодонтии с хирургией у взрослого.

Сегодня расчёты делают в специальных программах. Ортодонт расставляет точки, а программа мгновенно вычисляет все параметры и сравнивает их с нормой.

ТРГ помогает прогнозировать изменения профиля лица. Если резцы отвести назад на несколько миллиметров, как изменится положение губ? Если нижнюю челюсть у подростка направить вперёд, насколько улучшится подбородок?

Программы позволяют смоделировать эти изменения на снимке. Пациент видит, как примерно будет выглядеть его лицевой профиль после лечения. Это помогает выбрать между вариантами плана, например с удалением зубов и без него.

Мягкие ткани профиля сами по себе дают много информации: толщина губ, угол между носом и губой, положение подбородка. Их ортодонт учитывает наравне с костями.

Конусно-лучевая компьютерная томография, или КЛКТ, представляет собой объёмный снимок. КЛКТ даёт трёхмерное изображение зубов и челюстей. Врач может повернуть его в любую сторону, сделать срез в любом месте и увидеть структуры, которые на плоском снимке накладываются друг на друга.

Компьютерная томография не входит в обязательный минимум для каждого пациента. Её назначают, когда плоских снимков недостаточно для безопасного планирования. Подробнее о ней рассказывает страница компьютерная томография.

КЛКТ назначается при ретинированных зубах и сложных случаях. Если клык лежит в кости, нужно точно знать, где он: ближе к нёбу или к губе, упирается ли в корни соседних резцов, не повредил ли их. От этого зависит, с какой стороны хирург откроет зуб и в каком направлении ортодонт будет его тянуть.

Томографию делают также при выраженной асимметрии, при планировании мини-винтов, при подозрении на рассасывание корней, при взрослом пациенте с тонкой костью, при сочетании с хирургией.

КЛКТ показывает толщину кости вокруг корней. Это одна из важнейших вещей для взрослых пациентов. Кость на наружной стороне нижних резцов бывает тонкой, как бумага. Если в такой ситуации наклонить резцы вперёд при расширении, корни могут выйти за пределы кости, и десна над ними отступит.

Зная толщину кости, ортодонт выбирает, сколько можно расширить дугу и в каком направлении безопасно двигать зубы. Иногда именно томография заставляет отказаться от расширения в пользу другого способа создать место.

КЛКТ позволяет оценить височно-нижнечелюстные суставы. Если пациент жалуется на щелчки, боль при жевании, ограничение открывания рта, томография суставов показывает положение головок нижней челюсти, состояние суставных поверхностей.

Лечение брекетами меняет прикус, а значит, и нагрузку на суставы. Поэтому при жалобах сначала разбираются с суставом, и только потом приступают к перемещению зубов. Иногда для этого назначают магнитно-резонансную томографию, которая показывает суставной диск. Подробнее рассказывает страница лечение ВНЧС.

Многие пациенты, особенно родители детей, беспокоятся об облучении. Доза облучения современных снимков остаётся низкой. Цифровой панорамный снимок даёт дозу, сравнимую с несколькими днями естественного фона, которому мы подвергаемся в обычной жизни. Боковая ТРГ ещё меньше.

Конусно-лучевая томография даёт дозу выше, но всё равно в разы ниже медицинской компьютерной томографии. Кроме того, современные аппараты позволяют снимать только нужный участок, что уменьшает облучение.

Во время снимка пациенту надевают защитный фартук, а для детей используют специальные режимы. Беременным рентгеновские снимки без крайней необходимости не делают, и лечение обычно откладывают.

Оттиски, или слепки, долгое время были обязательной частью ортодонтической диагностики. Ложку с мягкой массой вводят в рот, прижимают к зубам и ждут, пока масса затвердеет. Затем по отпечатку отливают гипсовую копию.

Оттиски используются для изготовления гипсовых моделей челюстей. На моделях ортодонт видит зубы со всех сторон, может сопоставить челюсти в прикусе, измерить ширину зубов и длину дуги.

Некоторые пациенты тяжело переносят слепки из-за рвотного рефлекса. Процедура длится пару минут на каждую челюсть, и опытный ассистент помогает её пройти: наклон головы вперёд, дыхание через нос, быстрая работа.

Сегодня всё чаще вместо слепков применяют внутриротовое сканирование. Небольшой сканер проводят вдоль зубов, и он за несколько минут создаёт точную трёхмерную копию челюстей на экране.

Внутриротовое сканирование заменяет оттиски цифровой моделью. Для пациента это заметно комфортнее: нет массы во рту, нет рвотного рефлекса. Для врача удобнее, ведь цифровые модели хранятся бессрочно, их легко измерять, совмещать со снимками, отправлять в лабораторию.

Кроме того, по цифровой модели можно изготовить индивидуальные брекеты, шаблоны для непрямой фиксации, элайнеры. Если в планах элайнеры, сканирование обязательно. Подробнее о капах рассказывает страница элайнеры.

Анализ моделей представляет собой отдельную часть диагностики. Ортодонт измеряет ширину каждого зуба, длину дуги, ширину челюстей в разных точках, глубину кривой прикуса.

Диагностические модели позволяют рассчитать дефицит места в зубном ряду. Сумма ширины зубов сравнивается с длиной дуги, и разница показывает, сколько миллиметров не хватает. Этот расчет лежит в основе решения о расширении, стриппинге или удалении зубов.

Кроме того, модели показывают соотношение размеров верхних и нижних зубов. Если верхние резцы крупнее, чем «положено» по нижним, идеального смыкания не получится без коррекции.

Фотопротокол включает снимки лица анфас, в профиль и зубов. Обычно делают 8–12 фотографий: лицо в покое и с улыбкой, профиль справа, зубы спереди и сбоку, верхнюю и нижнюю челюсть с помощью зеркал.

Лицевой анализ по фотографиям дополняет ТРГ. Ортодонт оценивает симметрию лица, линию улыбки, открытие десны при улыбке, положение средней линии зубов относительно лица.

Фотопротокол фиксирует исходное состояние для сравнения результата. Через два года лечения пациенты часто забывают, как выглядели их зубы вначале, и только сравнив фотографии, видят, какой путь пройден.

Кроме снимков и моделей, в диагностику входит клинический осмотр. Врач смотрит на смыкание зубов, движения нижней челюсти, дыхание, глотание, положение языка, состояние уздечек.

Функциональные пробы выявляют привычки, которые могут помешать лечению: ротовое дыхание, инфантильное глотание, прикусывание губы. Если их не устранить, после снятия брекетов зубы могут вернуться.

Осмотр полости рта у терапевта и гигиениста дополняет картину. Кариес, воспаление десен, зубной камень нужно устранить до установки брекетов. Подробнее рассказывает страница лечение кариеса.

Когда все исследования собраны, ортодонт садится за анализ. Он соединяет в голове и в программе снимки, модели, фотографии, результаты осмотра. Итогом становится диагноз и план лечения.

Результаты диагностики формируют план лечения и выбор брекетов. В плане указано, какие зубы нужно двигать и в каком направлении, нужно ли расширение, удаление, мини-винты, какую систему выбрать, сколько примерно продлится лечение.

Нередко план показывают на цифровой модели: как стоят зубы сейчас и как будут стоять в конце. Это помогает пациенту понять, на что он соглашается, и видеть цель.

Весь набор исследований обычно проходит за один-два визита. Снимки делают за несколько минут, сканирование занимает 10–15 минут, фотопротокол столько же. Анализ результатов и составление плана требуют уже работы врача без пациента, обычно от нескольких дней до недели.

Затем назначается визит, на котором ортодонт подробно рассказывает о диагнозе, показывает варианты плана, отвечает на вопросы.

Многие пациенты приходят с уже сделанными снимками из другой клиники. Использовать их можно, если они свежие, выполнены качественно и подходят по типу исследования.

Панорамный снимок годичной давности у взрослого обычно приемлем. У ребёнка или подростка, у которого идёт смена зубов и рост челюстей, снимок быстро устаревает. ТРГ для цефалометрии должна быть сделана по правилам, с правильным положением головы.

Лучше всего приносить снимки в цифровом виде, а не на бумаге: так их можно увеличивать и измерять.

Детям перед лечением пластинками или брекетами тоже нужна диагностика, но её объём подбирают с учётом возраста. Панорамный снимок показывает зачатки постоянных зубов и помогает понять, всем ли хватит места.

ТРГ у ребёнка ценна тем, что показывает тип роста лица. От него зависит, стоит ли использовать аппараты, влияющие на рост челюстей, и когда это делать лучше. Подробнее о лечении детей рассказывает страница детская ортодонтия.

У взрослых на первый план выходит состояние кости и корней. Пломбы, коронки, лечёные каналы, имплантаты, потерянные зубы учитываются в плане. Снимок показывает, какие зубы надёжны как опора, а какие требуют лечения до установки брекетов.

Томографию взрослым назначают чаще, чем детям, из-за тонкой кости и риска рецессии. Для многих это становится решающим аргументом: лучше потратить полчаса на обследование, чем потом лечить обнажённые корни.

Контрольные снимки повторяют в ходе и после лечения. В середине курса ортодонт проверяет параллельность корней, особенно после закрытия промежутков, и ищет признаки укорочения корней.

По окончании лечения снова делают панорамный снимок и фотографии, а при необходимости ТРГ. Так врач убеждается, что корни стоят правильно, и фиксирует результат, от которого будет отталкиваться при ретенции.

Контрольный снимок через полгода-год после начала особенно важен: если корни начинают укорачиваться, об этом лучше узнать рано и снизить силы или сделать паузу.

Представим, что ортодонт поставил брекеты без снимков, по одному осмотру. Через несколько месяцев выясняется, что клык, который никак не встаёт в дугу, упирается корнем в ретинированный зуб, не замеченный в начале. Или что у пациента короткие корни, и они начали укорачиваться ещё больше. Или что кость на нижних резцах тонкая, и при расширении десна начала отступать.

Каждая из этих ситуаций была бы видна на снимках до лечения. Их исправление на середине пути оборачивается потерей времени и лишними процедурами.

Теперь представим другой сценарий. Пациент прошёл все исследования, ортодонт обнаружил ретинированный клык, спланировал его вытяжение с хирургом, по томографии выбрал безопасное направление. По ТРГ понял, что профиль позволяет обойтись без удалений. По моделям рассчитал, что стриппинга на 3 мм хватит.

Лечение идёт по плану, без сюрпризов, и заканчивается в срок. Вот что даёт полноценная диагностика.

Цефалометрия появилась в 1931 году почти одновременно в двух странах: американец Б. Холли Бродбент и немец Х. Хофрат независимо предложили стандартизированный боковой снимок головы для измерения роста лица. Это был переворот: впервые ортодонты смогли точно видеть, как соотносятся челюсти, и следить за их изменением с возрастом. Позже появились знаменитые методы анализа Даунса, Штайнера, Риккетса, каждый со своим набором точек и углов, и многие из них используются до сих пор. Панорамная рентгенография вошла в практику в 1950-х, а в 2000-х к ним добавилась конусно-лучевая томография, которая перевела диагностику в трёхмерное пространство. Слепки из альгината и гипсовые модели служили ортодонтам почти столетие, пока их не начали вытеснять внутриротовые сканеры. Сегодня все эти методы объединяются в одной цифровой среде: снимки, модели и фотографии совмещаются, и врач планирует лечение на трёхмерной модели пациента, видя одновременно зубы, корни и кость.

Особой подготовки рентген не требует. Перед снимком снимают серьги, пирсинг в губах и языке, заколки, очки, съёмные протезы и пластинки: металл даёт на изображении тени, которые закрывают нужные участки. Длинные волосы лучше собрать.

Во время панорамного снимка нужно стоять неподвижно около 15 секунд, слегка прикусив специальную пластинку. Для ТРГ голову фиксируют ушными держателями, чтобы положение было стандартным. Для томографии иногда просят не глотать несколько секунд.

Перед сканированием и слепками стоит почистить зубы. Если предстоит фотопротокол, девушкам лучше прийти без яркой помады: она искажает оценку линии губ.

Результаты диагностики влияют и на то, какую брекет-систему предложит врач. При тонкой кости и риске рецессии полезны системы с низким трением и мягкими силами. При сложном контроле корней, например после удалений, нужна система с точными прописями. При высоких эстетических требованиях и подходящей анатомии можно рассмотреть внутреннее расположение замков.

Для лингвальной техники диагностика особенно важна: индивидуальные замки изготавливают по цифровой модели, и точность скана прямо определяет точность посадки. Подробнее рассказывает страница лингвальные брекеты.

Бренд системы при этом вторичен. Врач выбирает между Damon Q2, 3M Victory, Empower, H4 и другими исходя из задачи, которую показали снимки.

Если план предполагает скелетную опору, диагностика становится подробнее. Мини-винт вводят в кость между корнями соседних зубов, и расстояние между ними бывает всего 2–3 мм. Чтобы не задеть корень, врач должен точно знать, где он проходит.

Для этого используют прицельные снимки или томографию выбранного участка. По ним ортодонт выбирает место с достаточным промежутком и толщиной кости. Подробнее о винтах рассказывает страница мини-винты.

Резорбция, или укорочение верхушек корней, представляет собой одно из известных осложнений ортодонтического лечения. Небольшое укорочение, на доли миллиметра, встречается у многих пациентов и никак не сказывается на прочности зуба. Выраженное бывает редко, но его важно поймать вовремя.

Факторы риска видны на исходных снимках: короткие, тонкие, изогнутые корни, следы травмы, укорочение у родственников. Если они есть, ортодонт выбирает особенно мягкие силы и назначает контрольный снимок через 6–9 месяцев.

Пациенту бояться этого не нужно. Контроль и умеренные силы делают серьёзную резорбцию редкостью.

Отдельная группа пациентов приходит к ортодонту второй раз. Когда-то, в школьные годы, они носили брекеты, потом перестали надевать ретейнер, и зубы постепенно сместились. Многие признаются, что им неловко: столько сил было вложено, и всё вернулось. Упрекать здесь некого, и рецидив поправим.

Для таких людей диагностика особенно важна. Прошлое лечение могло оставить следы: укороченные корни, тонкую кость на передних зубах, рецессии десны. Всё это видно на снимках и томографии и определяет, насколько смело можно двигать зубы снова.

Сравнение нового снимка со старыми, если они сохранились, помогает понять, что изменилось. После повторного лечения ретенции уделяют особое внимание, чтобы история не повторилась. Подробнее о ретенционных аппаратах рассказывает страница ретейнеры.

Первая ошибка состоит в отказе от снимков из страха облучения. Доза при них намного меньше, чем риск лечения вслепую.

Вторая ошибка: скрыть от врача прошлые травмы зубов, лечение каналов, болезни суставов. Эти сведения помогают правильно прочитать снимки.

Третья ошибка связана со спешкой. Пациент торопится поставить брекеты к определённой дате и просит «сделать диагностику потом». Так делать нельзя, ведь без плана начинать лечение небезопасно.

Пациент имеет право знать, что показал каждый снимок. Полезно спросить: что увидели на ОПТГ, есть ли скрытый кариес или кисты? Какой у меня тип прикуса по ТРГ, скелетный или зубной? Хватает ли кости для расширения? Сколько миллиметров не хватает в дуге? Будет ли меняться профиль?

Хороший ортодонт с удовольствием отвечает на эти вопросы и показывает снимки на экране. Посмотреть, как выглядят результаты лечения, можно на странице результаты лечения.

Мы проводим обследование в клинике за один-два визита: панорамный снимок, телерентгенограмма, при необходимости компьютерная томография, внутриротовое сканирование и фотопротокол. Врач лично осматривает зубы, суставы, мышцы и привычки. Если хочется незаметности, подойдут керамические брекеты, если важнее прочность и доступность, металлические брекеты.

После анализа ортодонт приглашает Вас на разбор. Мы покажем снимки и цифровую модель, расскажем о диагнозе и вариантах плана, ответим на каждый вопрос. Решение о выборе системы принимаем вместе, используя самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры. Для незаметного лечения подойдут керамические брекеты, а взрослым с несложной задачей нередко и элайнеры.

Если до брекетов нужно вылечить кариес, провести профессиональную гигиену или лечение десен, мы сделаем это в одной клинике, согласуя сроки. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице. Узнать больше о подходе можно на странице ортодонтическая диагностика, а познакомиться с нашими ортодонтами заранее. Пожалуйста, приходите на консультацию, мы поможем составить точный и понятный план.

Какие снимки перед брекетами обязательны?

Панорамный снимок (ОПТГ) и боковая телерентгенограмма. Компьютерную томографию назначают по показаниям.

Зачем делать снимки перед брекетами, если зубы видно?

Брекеты двигают зубы вместе с корнями в кости. Снимки показывают корни, кость, зачатки, скрытый кариес и соотношение челюстей.

Опасны ли снимки перед брекетами?

Доза облучения современных цифровых снимков низкая. Используют защитный фартук и минимально необходимый объём исследований.

Можно ли обойтись без слепков?

Да, всё чаще вместо слепков делают внутриротовое сканирование, которое создаёт цифровую модель.

Сколько действительны снимки перед брекетами?

У взрослых панорамный снимок обычно годен около года. У детей и подростков снимки устаревают быстрее из-за роста.

Нужна ли КЛКТ перед брекетами?

Не всем. Её делают при ретинированных зубах, тонкой кости, асимметрии, проблемах с суставами, планировании мини-винтов.

Зачем фотографировать лицо?

Фотографии нужны для анализа лица и улыбки и для сравнения результата с исходным состоянием.

Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier, 2017.

Broadbent B. H. A new X-ray technique and its application to orthodontia. The Angle Orthodontist, 1931; 1(2): 45–66.

Steiner C. C. Cephalometrics for you and me. American Journal of Orthodontics, 1953; 39(10): 729–755.

Kapila S. D., Nervina J. M. CBCT in orthodontics: assessment of treatment outcomes and indications for its use. Dentomaxillofacial Radiology, 2015; 44(1): 20140282.

American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2013; 116(2): 238–257.

Fleming P. S., Marinho V., Johal A. Orthodontic measurements on digital study models compared with plaster models: a systematic review. Orthodontics & Craniofacial Research, 2011; 14(1): 1–16.

Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. М.: МИА, 2010.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «аномалии и деформации зубочелюстной системы». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).