Повторные брекеты: подберём бережный путь к результату в Санкт-Петербурге

Брекеты можно ставить повторно без вреда для зубов. Замки приклеивают к эмали, и после снятия эмаль полируют. При правильной технике количество потерянной эмали за каждую фиксацию ничтожно мало. Корни и кость тоже переносят ещё один курс, если силы умеренные, а пародонт здоров.

Опасения пациентов обычно связаны с тремя вещами: эмалью, корнями и деснами. Эмаль оценивают на осмотре, корни на снимках, десны у пародонтолога. Если с этим всё в порядке, противопоказаний к новой коррекции нет.

Отказ от ретейнера чаще всего приводит к повторному лечению. После снятия замков ткани вокруг зубов ещё долго помнят старое положение, и без удержания зубы понемногу возвращаются. Люди, которые носили капу полгода и бросили, через несколько лет часто видят, что нижние резцы снова стоят тесно, а между верхними появилась щель.

Деформированный или отклеенный ретейнер допускает смещение зубов. Проволока на внутренней стороне передних зубов может отклеиться в одной точке, и зуб под ней начнёт поворачиваться. Иногда проволока, наоборот, деформируется и сама начинает давить. Если этого не заметить, через год понадобится коррекция. Подробнее о причинах рецидива мы рассказываем в статье о том, почему зубы разъехались.

Прорезывание зубов мудрости может вызвать скученность и повторную коррекцию. Роль восьмёрок в смещении передних зубов обсуждают давно, и единого мнения нет, но многие пациенты замечают перемены именно в годы их прорезывания.

Потеря зуба провоцирует наклон и смещение соседних зубов. Если после лечения пришлось удалить зуб и промежуток не восстановили, соседние зубы наклоняются в пустоту, противоположный выдвигается навстречу, и весь ряд начинает менять форму.

Пародонтит у взрослых вызывает веерообразное расхождение передних зубов. Когда кость вокруг корней теряется, зубы лишаются опоры, и давление губ и языка разводит их в стороны. Такое смещение встречается и у тех, кто никогда не лечился у ортодонта.

Незавершённое первое лечение оставляет недоисправленный прикус. Бывает, что замки сняли раньше времени: пациент устал, переехал, торопил врача, пропускал визиты, не носил эластики. Зубы выглядели ровными, но прикус не был доведён до устойчивого состояния. После снятия такая система ищет равновесие и сдвигается.

Иногда в первом курсе решали только эстетику передних зубов, а соотношение челюстей не исправляли. Тогда через годы проблема даёт о себе знать.

Неудовлетворённость результатом становится причиной повторного обращения довольно часто. Кто-то лечился подростком, и тогда его всё устраивало, а во взрослом возрасте захотелось большего: идеальной линии улыбки, закрытия маленьких промежутков, выравнивания одного зуба, который всегда немного выбивался. Кто-то после первого курса так и не избавился от неправильного прикуса, щелчков в суставе, неравномерного стирания зубов.

Такие ожидания вполне законны. Задача ортодонта в том, чтобы честно оценить, что можно улучшить, какой ценой по времени и усилиям, и стоит ли это делать.

Повторное лечение начинается с полной диагностики. Даже если у пациента сохранились старые снимки и модели, врач проводит обследование заново: за годы изменилось слишком многое.

В диагностику входят осмотр, фотографии лица и зубов, сканирование или оттиски, панорамный снимок, при необходимости компьютерная томография и телерентгенограмма. Подробнее о методах рассказывают страницы диагностика и КТ.

Ортодонт выясняет причину рецидива до составления плана. Если не понять, почему зубы сместились, новый результат будет таким же неустойчивым. Причина может быть в ретенции, в привычках, в дыхании, в деснах, в росте, и для каждой нужен свой ответ.

КТ и ТРГ показывают состояние кости и корней после первого курса. Томография даёт объёмное изображение, на котором видна толщина кости вокруг каждого корня, наличие дефектов, положение зубов мудрости. Телерентгенограмма, снимок черепа в боковой проекции, позволяет оценить соотношение челюстей и наклон зубов.

Корни после первого лечения оцениваются на признаки резорбции. Иногда после ортодонтического курса верхушки корней становятся чуть короче. Небольшое притупление встречается часто и не опасно. Но если корни заметно укорочены, силы во втором курсе делают особенно мягкими, а лечение планируют короче.

Повторное лечение обычно короче первого курса. Многие задачи уже решены: челюсти расширены, промежутки после удаления закрыты, прикус в основном исправлен. Зубы вернулись лишь частично, и путь назад короче первоначального.

Кроме того, пациент уже знает, как ухаживать за системой, как носить эластики, что есть и чего избегать. Период привыкания проходит спокойнее, визиты предсказуемее.

Сроки зависят от объёма рецидива. Лёгкая коррекция передних зубов может занять от четырёх до восьми месяцев, более серьёзная около года, выраженный рецидив с нарушением прикуса дольше.

Лёгкий рецидив передних зубов исправляется элайнерами. Если сдвинулись один-два резца, появилась небольшая щель, какой-то зуб повернулся, прозрачные капы часто решают задачу за несколько месяцев. Для взрослых, которым не хочется снова носить замки, это очень привлекательный вариант.

Однако не все задачи решаются капами. Если нужно выпрямлять корни, серьёзно менять прикус, вытягивать зуб, элайнеры могут оказаться менее предсказуемыми. Выбор делается после диагностики. Подробнее о лечении капами рассказывает страница элайнеры.

Частичная брекет-система корректирует положение отдельных групп зубов. Замки ставят только на передние зубы или на один сегмент, например от клыка до клыка. Такое решение подходит, если рецидив затронул ограниченную зону, а прикус в целом сохранился.

Частичная система даёт точный контроль корней, работает быстрее элайнеров в некоторых задачах и не требует дисциплины в ношении кап. Подробнее о ней рассказывает страница частичные системы.

Лингвальные брекеты выбирают взрослые при повторном лечении. Многим людям, которые в юности уже носили заметные замки, не хочется повторять этот опыт на работе и в общении. Лингвальная система, например Incognito, крепится на внутреннюю сторону зубов и не видна при улыбке.

К ней нужно дольше привыкать: язык натирается, первые недели меняется дикция. Зато никто из окружающих не узнает о лечении. Подробнее о системе рассказывает страница лингвальные брекеты.

Сложный повторный рецидив требует полной брекет-системы. Если нарушен прикус, сместились боковые зубы, изменилось соотношение челюстей, частичными решениями не обойтись. Врач устанавливает замки на обе челюсти и проводит полноценный курс, пусть и более короткий, чем первый.

Выбор конструкции остаётся за пациентом и врачом вместе: металлические, керамические, сапфировые, самолигирующие или лингвальные. Современные керамические системы, например Clarity Advanced или Inspire Ice, почти незаметны на зубах. Подробнее о них рассказывает страница керамические брекеты.

Нагрузка при повторном лечении подбирается с учётом состояния пародонта. Если кость вокруг корней снижена, силы уменьшают, дуги используют самые мягкие, визиты назначают чаще. Зубы двигаются медленнее, зато ткани не страдают.

Это принцип, которому мы следуем в любом лечении: зуб движется под действием вектора и силы, которые врач закладывает в дугу, а замок лишь передаёт это усилие. Сила должна быть достаточной для движения и при этом бережной к связке и корню.

Лечение пародонта проводится до повторной ортодонтии. Если у пациента есть воспаление десен, пародонтальные карманы, кровоточивость, сначала их лечит пародонтолог. Двигать зубы в воспалённой кости опасно: она будет разрушаться быстрее.

Только после стабилизации воспаления ортодонт начинает работу. Во время курса пациент продолжает наблюдаться у пародонтолога, проходит профессиональную гигиену каждые три-четыре месяца. Подробнее о лечении десен рассказывает страница пародонтология.

Повторное лечение у взрослых может занять больше времени из-за плотности кости. У подростков костная ткань податлива, перестройка идёт быстро. У взрослых кость плотнее, обмен веществ медленнее, зубы двигаются неспешно. К тому же у взрослых чаще есть пломбы, коронки, виниры, имплантаты, которые нужно учитывать при планировании.

Но у взрослых есть и преимущество: они обычно лучше соблюдают рекомендации, аккуратнее ухаживают за системой и дисциплинированнее носят ретейнер.

Если второй курс понадобился подростку, причина чаще всего в росте челюстей или в том, что капу не носили. В таких случаях врач иногда откладывает новую коррекцию до окончания роста, чтобы не пришлось исправлять зубы в третий раз. Подробнее о лечении детей рассказывает страница детская ортодонтия.

После повторного курса назначается длительная или пожизненная ретенция. Рецидив однажды уже показал, что зубы этого человека склонны к смещению, и повторять ошибку нельзя. Ретенционный период после второго курса обычно длиннее, чем после первого.

Несъёмный и съёмный ретейнер сочетаются для надёжной фиксации результата. Проволока на внутренней стороне передних зубов работает постоянно, капа по ночам удерживает весь ряд и страхует проволоку. Режим облегчают постепенно, под контролем врача, а контрольные осмотры назначают чаще, чем после первого курса. Подробнее о ретенции рассказывает страница ретейнеры.

Ранний визит при смещении сокращает объём повторной коррекции. Если замечено небольшое смещение, иногда достаточно носить капу круглосуточно несколько недель, и зубы вернутся. Если прошло полгода, может понадобиться короткий курс элайнеров. Если прошли годы, потребуется полноценное лечение.

Поэтому при первых признаках, будь то щель, повёрнутый зуб или тесная капа, стоит сразу записаться к ортодонту.

Повторная установка брекетов по технике не отличается от первой. Сначала проводят профессиональную гигиену, лечат кариес, при необходимости десны. Затем эмаль очищают, протравливают, наносят адгезив и фиксируют замки. Процедура проходит без анестезии и занимает около часа на челюсть.

Разница в деталях. Если на зубах есть пломбы, коронки или виниры, врач использует специальные методы подготовки поверхности, чтобы замок держался на керамике или композите. Если на внутренней стороне зубов стоит старая проволока, её снимают перед началом или сохраняют на время, если она не мешает. Если эмаль в прошлом была повреждена белыми пятнами, эти зоны обходят или заранее укрепляют.

Первые дни ощущения знакомые: зубы ноют, щёки привыкают к замкам. Многие пациенты отмечают, что во второй раз адаптация проходит легче, потому что они знают, чего ждать.

План лечения при втором курсе строится с учётом того, что уже было сделано. Врач изучает старые записи и снимки, если они есть, сравнивает их с текущими, определяет, какие зубы ушли и насколько. На цифровой модели можно заранее показать пациенту, каким будет результат и сколько шагов понадобится.

Сроки лечения зависят от объёма рецидива, выбранной конструкции, возраста и состояния тканей. Лёгкая коррекция занимает несколько месяцев, умеренная около года, сложная дольше. Визиты назначают раз в 4–8 недель, как и при первом курсе. Врач обязательно называет примерный срок и объясняет, от чего он может измениться.

Нередко на второй курс приходят люди, которые лечились у другого врача, иногда в другом городе или стране. Перелечивание в таком случае начинается с восстановления истории: какие замки стояли, удаляли ли зубы, какой была ретенция. Если сохранились документы, снимки и модели, это очень помогает. Если нет, врач опирается на то, что видит сейчас.

Я никогда не критикую коллег перед пациентом. Условия первого лечения, возраст, дисциплина, особенности тканей могли быть разными, и судить о них по одному осмотру через годы некорректно. Важнее другое: разобраться, что происходит сейчас, и спланировать лучший путь.

Если первый курс был десять-пятнадцать лет назад, пациента ждут приятные перемены. Замки стали меньше и аккуратнее, керамические системы почти незаметны, самолигирующие конструкции, такие как Damon Q2 или Empower, позволяют работать мягкими силами и реже приходить на визиты. Дуги из никель-титана с памятью формы давят равномерно и бережно.

Вместо вязких оттисков сегодня используют внутриротовой сканер, а план движения зубов можно увидеть на экране ещё до начала. Для сложных задач доступны мини-винты, которые дают надёжную опору без громоздких внеротовых аппаратов. Элайнеры стали точнее и справляются с задачами, которые раньше решались только замками.

Всё это делает второй курс комфортнее и предсказуемее первого.

Иногда рецидив связан с потерей зуба, и после выравнивания нужно восстановить промежуток. Ортодонт готовит место под имплантат или коронку, выравнивая соседние зубы и выпрямляя корни. Затем подключаются хирург и ортопед. Подробнее о следующих этапах рассказывают страницы имплантация и протезирование.

Если в первом курсе остались нерешённые скелетные проблемы, например выраженное несоответствие челюстей у взрослого, может понадобиться совместная работа с челюстно-лицевым хирургом. Такие случаи планируются особенно тщательно.

Взрослые пациенты при повторном лечении чаще имеют пломбы, коронки, рецессии десен, и гигиена у них требует особого внимания. Налёт вокруг замков у края десны быстро вызывает воспаление, а на старых пломбах образуются щели, где развивается кариес.

Помогают ортодонтическая щётка, монопучковая щётка, ершики, ирригатор, паста с фтором. Профессиональную чистку проводят каждые три-четыре месяца. Подробнее о процедуре рассказывает страница гигиена полости рта.

Не всякое изменение в улыбке требует нового ортодонтического лечения. Если сдвиг минимальный, его видит только сам человек под определённым углом, прикус не нарушен и десны здоровы, иногда разумнее просто изготовить новую капу по текущему положению и остановить процесс. Небольшую асимметрию края зуба можно исправить реставрацией, а крошечную щель закрыть композитом.

Я всегда обсуждаю с пациентом, что для него важно. Иногда честный ответ звучит так: лечение возможно, но выигрыш будет скромным по сравнению со временем и усилиями. Решение принимает пациент, зная все варианты.

Если в повторном лечении нужно переместить боковые зубы, втянуть выступающие резцы, исправить наклон жевательного ряда, ортодонту нужна надёжная опора. Мини-винты представляют собой маленькие титановые стержни, которые устанавливают в кость под местной анестезией на время лечения. К ним крепят пружины и цепочки, и сила действует точно туда, куда нужно, не расшатывая соседние зубы.

У взрослых с ослабленным пародонтом мини-винты особенно ценны: они позволяют не нагружать зубы, которые и так держатся непрочно. Подробнее о них рассказывает страница мини-винты.

Во время второго курса визиты к ортодонту назначают раз в 4–8 недель, с элайнерами иногда реже. Каждый визит занимает 20–40 минут, и его удобно планировать заранее на весь курс. Для взрослых, у которых плотный рабочий график, это важный момент: лечение легко вписать в жизнь, если знать даты наперёд.

Большинство пациентов продолжают работать, выступать, заниматься спортом, путешествовать. Если впереди долгая поездка, врач может подготовить систему так, чтобы пропуск визита не навредил лечению.

Если причиной смещения стали привычки, их придётся изменить до начала или во время второго курса. Неправильное положение языка при глотании, ротовое дыхание, привычка подпирать щёку рукой, грызть ручки, скрежет зубами по ночам продолжат работать против результата и после окончания нового лечения.

С языком помогает миогимнастика: упражнения, которые учат держать его у нёба и глотать правильно. С ротовым дыханием разбирается оториноларинголог. При скрежете изготавливают защитную ночную капу, при необходимости подключают специалиста по суставу. Без этих шагов второй курс рискует превратиться в третий.

Когда я планирую второй курс, я думаю о том, как зубы будут выглядеть через десять и двадцать лет. Ровная улыбка сегодня важна, но ещё важнее, чтобы зубы стояли устойчиво, десны оставались здоровыми, нагрузка при жевании распределялась равномерно, а сустав работал без боли. Иногда ради этого план меняют: корни выпрямляют тщательнее, прикус доводят до идеального смыкания, ретенцию делают надёжнее. Такой подход требует чуть больше времени, но он оправдан: пациент приходит к нам не за временным результатом.

Если пациентка планирует беременность, стоит обсудить это с ортодонтом заранее. Лечение во время беременности возможно, но снимки в этот период делают только по строгим показаниям, а десны под действием гормонов легче воспаляются. Иногда удобнее начать второй курс до беременности или после окончания кормления. Если беременность наступила уже во время лечения, его, как правило, продолжают бережнее и с более частыми визитами к гигиенисту.

Противопоказания такие же, как и к первому лечению: активное воспаление десен, нелеченый кариес, некоторые общие заболевания, выраженная резорбция корней. Большинство из них временные: после лечения кариеса и десен можно приступать.

Если корни сильно укорочены после первого курса, врач может ограничить объём коррекции или предложить альтернативные решения, например реставрацию или виниры для небольших эстетических задач.

Решиться на повторное лечение бывает эмоционально тяжелее, чем на первое, и я хорошо это понимаю. Человек однажды уже прошёл путь с замками, привыкал к ним, отказывался от любимой еды, стеснялся улыбаться на фотографиях, и теперь ему кажется, что всё это было зря. Кто-то стыдится, что не носил капу, и боится упрёков врача. Кто-то злится на первого ортодонта, который, как ему кажется, не предупредил о долгой ретенции. Кто-то просто устал от мысли, что снова придётся перестраивать жизнь. Я всегда начинаю разговор с того, что прошлое нельзя изменить, а вот будущее можно спланировать лучше. Второй курс обычно короче, пациент уже знает все бытовые хитрости, и многие признаются, что переносят его гораздо легче. А главное, после него люди куда серьёзнее относятся к ретенции, и результат остаётся с ними надолго.

Второй раз всегда спокойнее первого.

Долгосрочные наблюдения за пациентами после ортодонтического лечения показывают, что тенденция к смещению зубов сохраняется годами. Работы Р. Литтла и его коллег, наблюдавших людей через десять и двадцать лет после окончания ретенции, продемонстрировали, что у значительной части пациентов нижние резцы со временем вновь становятся теснее. Кокрейновский обзор С. Литлвуда и соавторов по методам ретенции подтвердил эффективность проволочных ретейнеров и ночных кап. На основе этих данных большинство современных ортодонтов после второго курса рекомендуют постоянную ретенцию.

Представим женщину тридцати двух лет, которая лечилась в пятнадцать и бросила капу через год. Нижние резцы снова стоят тесно, один повернулся. Прикус в целом сохранился. Ей хватит нескольких месяцев элайнеров на нижнюю челюсть и постоянной проволоки после.

Представим мужчину пятидесяти лет, у которого после лечения в юности верхние резцы начали расходиться веером на фоне пародонтита. Сначала лечение у пародонтолога, затем мягкая коррекция частичной системой, затем шина-ретейнер на всю жизнь.

Представим молодого человека двадцати пяти лет, у которого в подростковом курсе исправили только передние зубы, а дистальный прикус остался. Здесь нужна полная система, эластики, возможно мини-винты, и лечение займёт больше года.

Самая частая ошибка: пытаться исправить рецидив самостоятельно старыми капами или резинками. Вторая: выбирать лечение только по внешнему виду конструкции, не разобравшись в причине смещения. Третья: отказываться от диагностики, раз «уже всё известно с прошлого раза». Четвёртая: после окончания второго курса снова забыть о ретейнере.

Каждая из этих ошибок может привести к третьему курсу.

На консультации полезно уточнить: какова причина смещения в моём случае? Какие варианты коррекции возможны и чем они различаются? Сколько месяцев займёт лечение каждым способом? Как выглядят мои корни на снимках? Нужна ли консультация пародонтолога? Какой будет ретенция после окончания? Как не допустить нового рецидива?

Мы принимаем пациентов, которые лечились в любой клинике, без упрёков. Начинаем с полной диагностики: сканирование, фотографии, панорамный снимок, при необходимости КТ и ТРГ. Разберёмся в причине смещения и предложим несколько вариантов: от новой капы и короткого курса элайнеров до частичной или полной системы с самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры. В клинике можно выбрать надёжные металлические брекеты или почти незаметные керамические брекеты.

Подберём силы с учётом состояния корней и десен, при необходимости подключим пародонтолога и других специалистов. После окончания поставим надёжную ретенцию и пригласим на регулярные контрольные осмотры. Вернём ровную улыбку и сделаем всё, чтобы она осталась с Вами надолго. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице.

Посмотреть результаты лечения наших пациентов и познакомиться с ортодонтами клиники можно заранее. Пожалуйста, не откладывайте визит, если заметили смещение: так объём работы будет меньше.

Можно ли ставить повторные брекеты?

Да. При здоровых деснах и корнях повторный курс безопасен и обычно короче первого.

Почему нужны повторные брекеты?

Чаще всего из-за отказа от ретейнера, отклеившейся проволоки, прорезывания зубов мудрости, потери зубов, пародонтита или незавершённого первого лечения.

Сколько длится второй курс?

От нескольких месяцев при лёгком рецидиве до года и больше при нарушении прикуса.

Можно ли обойтись без замков?

При лёгком смещении передних зубов часто помогают элайнеры. При сложном рецидиве нужна полная система.

Вредно ли для эмали ставить замки второй раз?

При правильной технике нет: клей удаляют бережно, эмаль полируют и укрепляют фтором.

Нужна ли ретенция после повторного лечения?

Да, длительная или пожизненная: несъёмная проволока и ночная капа.

Какие снимки нужны перед вторым курсом?

Панорамный снимок, при необходимости КТ и ТРГ, чтобы оценить кость, корни и соотношение челюстей.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier, 2017.

Little R. M., Riedel R. A., Årtun J. An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years postretention. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1988; 93(5): 423–428.

Littlewood S. J., Millett D. T., Doubleday B., Bearn D. R., Worthington H. V. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (1): CD002283.

Weltman B., Vig K. W. L., Fields H. W., Shanker S., Kaizar E. E. Root resorption associated with orthodontic tooth movement: a systematic review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2010; 137(4): 462–476.

Gkantidis N., Christou P., Topouzelis N. The orthodontic-periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation, 2010; 37(5): 377–390.

Rossini G., Parrini S., Castroflorio T., Deregibus A., Debernardi C. L. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systematic review. The Angle Orthodontist, 2015; 85(5): 881–889.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «аномалии и деформации зубочелюстной системы». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).