Поверхностный кариес — лечим быстро и без боли в Санкт-Петербурге

Поверхностный кариес — вторая стадия кариозного процесса, следующая за стадией пятна. Разрушение под действием кислот, вырабатываемых микрофлорой налёта, уже сформировало дефект, но он целиком расположен в пределах эмали и не доходит до дентина.

Распространённость поверхностного кариеса очень высока: в той или иной форме его обнаруживают у подавляющего большинства взрослых, а у детей и подростков — практически у всех, кто не наблюдается регулярно.

Разница между стадией пятна и поверхностной формой принципиальна. Пятно — это участок деминерализации без нарушения целостности эмали, и он обратим: минералы можно вернуть в ткань. Поверхностный кариес — это уже дефект, пусть и неглубокий, и вернуть утраченную структуру организм не в состоянии.

Опасность кариозного процесса в постоянном прогрессировании: сам по себе он не останавливается. Рано или поздно дефект достигает границы эмали и дентина, а дальше разрушение идёт заметно быстрее, потому что дентин минерализован слабее.

Локализуется поверхностный кариес в разных зонах: в бороздках жевательных поверхностей, на контактных поверхностях между зубами, в пришеечной области у границы с десной. Каждая из этих зон объединена одним свойством — она плохо очищается щёткой.

Существует несколько теорий развития кариозного процесса, но на практике врач имеет дело с набором факторов, действующих одновременно.

Недостаточная гигиена полости рта. Остатки пищи и мягкий налёт остаются на поверхности, микрофлора перерабатывает углеводы в кислоты, и кислотное воздействие становится постоянным. Именно неудалённый налёт — главный фактор.

Избыток простых углеводов в рационе. Значение имеет не столько количество сахара, сколько частота его поступления: каждый сладкий перекус запускает кислотную атаку длительностью двадцать-тридцать минут.

Недостаточное содержание фтора. Этот микроэлемент участвует в формировании устойчивой к кислотам структуры эмали. При низком содержании фтора в питьевой воде риск выше, и это касается целых регионов.

Наследственные и врождённые особенности структуры твёрдых тканей. Толщина эмали, глубина и форма фиссур, плотность минерализации передаются по наследству. Узкие глубокие бороздки очистить щетинкой физически невозможно.

Заболевания слюнных желёз и уменьшение слюноотделения. Слюна нейтрализует кислоты, вымывает микрофлору и возвращает минералы в эмаль. При сухости во рту защита падает резко.

Длительно протекающие хронические заболевания, нарушающие минеральный обмен, — эндокринные, желудочно-кишечные, аутоиммунные, а также приём препаратов, снижающих выработку слюны.

Под действием этих факторов эмаль сначала теряет минералы — появляется меловидное пятно, — затем её поверхностный слой разрушается, и формируется дефект. Так стадия пятна переходит в поверхностный кариес.

Очень часто заболевание никак себя не проявляет, и в этом его коварство. В эмали нет нервных окончаний, поэтому боли на этой стадии обычно нет вовсе.

Иногда появляется кратковременная чувствительность к сладкому, кислому и холодному — она возникает в момент контакта и исчезает сразу после устранения раздражителя. Реакция при поверхностном кариесе никогда не бывает длительной: если ощущение держится минутами, процесс уже глубже.

Второй признак — шероховатость, которую человек замечает языком. Она ощущается как участок, «цепляющий» кончик языка, хотя визуально может быть незаметна.

Третий — изменение цвета: меловидное матовое пятно при остром течении или тёмное пигментированное при хроническом.

Четвёртый — застревание пищи в одном и том же межзубном промежутке. Это косвенный, но очень показательный признак контактной формы.

Важно: при обнаружении на зубе пятна любого цвета — белого, желтоватого, коричневого — нужен осмотр. Самостоятельно отличить обратимую деминерализацию от уже сформировавшегося дефекта невозможно, а тактика в этих случаях разная.

Заболевание разделяют по характеру течения, локализации и интенсивности поражения.

По характеру течения. Острый поверхностный кариес протекает быстро, переходя из стадии пятна в дефект за недели и месяцы; ткани светлые, влажные, мягкие. Хронический встречается чаще: у большинства пациентов процесс тянется годами, ткани плотные и пигментированные, жалоб почти нет. Рецидивирующий, или вторичный, развивается рядом с ранее поставленной пломбой, когда между материалом и тканями образуется микрозазор.

По локализации. Фиссурный встречается особенно часто, поскольку в узких бороздках жевательной поверхности налёт задерживается и не вычищается. Контактный, он же межзубный или апроксимальный, тоже распространён и труднее всего выявляется: дефект скрыт между соседними единицами. Пришеечный развивается в месте перехода коронки в корень, у самой десны, где эмаль тоньше всего. Циркулярный поражает всю окружность шейки и считается наиболее неблагоприятным вариантом.

По интенсивности. Единичный — поражён один зуб; это типичная картина у взрослого с удовлетворительной гигиеной. Множественный — несколько очагов одновременно; такая картина почти всегда указывает на общую причину: сухость во рту, дефицитное состояние, системное заболевание или резкое изменение рациона.

Развитие событий предсказуемо.

Поверхностный кариес продолжит прогрессировать и проникнет в дентин — процесс перейдёт в среднюю, а затем в глубокую стадию. Скорость зависит от течения: при остром счёт идёт на месяцы.

После проникновения инфекции в полость зуба разовьётся пульпит с приступообразной болью, требующий удаления сосудисто-нервного пучка и пломбирования каналов.

Далее воспаление выходит за верхушку корня, формируется периодонтит с очагом в костной ткани, болезненностью при накусывании и риском гнойных осложнений.

Лечить всю эту патологию значительно сложнее, дольше и дороже, чем ранний дефект в пределах эмали. Разница в объёме вмешательства между поверхностным кариесом и его осложнениями измеряется не процентами, а порядками.

На первичной консультации стоматолог собирает анамнез: уточняет наличие и продолжительность жалоб, характер питания, особенности гигиены, наличие аллергии на препараты и сопутствующих заболеваний.

Затем проводит осмотр полости рта: оценивает качество гигиены, состояние слизистой, состояние зубного ряда в целом — отсутствующие единицы, качество имеющихся реставраций, — и состояние каждого зуба в отдельности: наличие пятен, дефектов, шероховатостей.

При подозрении на кариозную полость применяют уточняющие методы.

Зондирование. Стоматологическим зондом определяют наличие дефекта, его границы и плотность тканей: при поверхностном кариесе инструмент задерживается в шероховатости, но не проваливается.

Диагностическое окрашивание. Специальный краситель избирательно окрашивает деминерализованные ткани и позволяет увидеть границы очага, когда визуально он неразличим.

Диагностика специальными аппаратами. Лазерная флуоресценция и трансиллюминация — просвечивание зуба ярким светом — выявляют скрытые очаги в фиссурах и на контактных поверхностях.

Рентгенография. Прицельный снимок и особенно интерпроксимальные снимки выявляют скрытую патологию в межзубных промежутках и под старыми реставрациями — там, где ни зонд, ни глаз не помогут.

Электроодонтодиагностика назначается при подозрении на вовлечение пульпы: при поверхностном кариесе показатели остаются в пределах нормы, и это подтверждает, что процесс не зашёл глубоко.

После постановки диагноза врач проводит профессиональную чистку: снимает налёт и отложения, без чего оценить истинные границы очага и обеспечить сцепление материала невозможно.

Далее выбирают между инвазивным и неинвазивным подходом.

Инвазивные способы. Классический метод — препарирование с последующим пломбированием. К нему прибегают, когда дефект сформирован и его границы чётко определены, а также в труднодоступных зонах: в фиссурах жевательных зубов и на контактных поверхностях.

Последовательность такова. Местная анестезия требуется не всегда — в эмали нервных окончаний нет, и вмешательство обычно безболезненно; её применяют при повышенной тревожности пациента или когда дефект подходит к границе с дентином. Затем полость обрабатывают бором, убирая размягчённые ткани в минимальном объёме. После этого поверхность обрабатывают адгезивной системой, улучшающей сцепление. Завершает работу послойное нанесение светоотверждаемого композита с воспроизведением анатомии, шлифовка и полировка — на гладкой поверхности налёт закрепляется хуже.

При фиссурной локализации нередко применяют герметизацию: бороздки раскрывают, очищают и заполняют силантом, закрывая зону, недоступную для щётки.

Система Icon. Инфильтрация — неинвазивная методика, позволяющая остановить процесс без бормашины. После диагностического зондирования врач выполняет профессиональную чистку, изолирует зону коффердамом и выделяет её клиньями, наносит гель, раскрывающий поры в поражённой ткани, просушивает поверхность спиртовым составом, а затем вносит текучий полимерный гель в несколько приёмов с засвечиванием. Материал проникает в поры, заполняет их и герметизирует очаг изнутри.

Результат — остановка процесса, герметизация поражённого участка и сохранение здоровых тканей в полном объёме: ничего не высверливается. Метод особенно хорош на контактных поверхностях и при белых пятнах после снятия брекетов. Единственный его недостаток — стоимость выше классического пломбирования и ограниченные показания: при сформированной полости он уже не применяется.

Другие методы. Реминерализующая терапия препаратами кальция, фосфора и фтора применяется на границе между стадией пятна и поверхностной формой; её дополняют приёмом витаминно-минеральных комплексов с витамином D, улучшающим усвоение кальция. Глубокое фторирование повышает устойчивость эмали к кислотам. Озонотерапия обеззараживает поражённый участок без препарирования. Воздушно-абразивная обработка позволяет очистить поверхность и убрать минимальный объём тканей без вращающихся инструментов, что особенно ценно в детской практике.

Своевременное адекватное лечение раннего кариозного поражения даёт благоприятный прогноз: зуб сохраняется живым, реставрация служит долго, а при инфильтрации собственные ткани не затрагиваются вовсе.

Ключевое условие — устранение причины. Если сохраняются прежняя гигиена, частые сладкие перекусы и сухость во рту, новые очаги появятся в других зонах в течение года, и поверхностный кариес будет возвращаться снова и снова.

Второе условие — наблюдение. Реставрация не вечна: краевое прилегание со временем нарушается, и под пломбой развивается вторичный процесс. Поэтому раз в год состояние ранее пролеченных зубов проверяют, в том числе рентгенологически.

Чтобы снизить риск, достаточно нескольких правил.

Правильно ухаживать за зубами: чистка утром и вечером не менее двух минут, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором, ополаскиватель с фтором. Именно промежутки и фиссуры дают большинство случаев поверхностного кариеса.

Каждые полгода посещать клинику для осмотра и профессиональной гигиены, а при склонности к быстрому течению — каждые три-четыре месяца.

Есть меньше конфет, кондитерских изделий и сладких напитков, а главное — сокращать частоту перекусов, а не только их объём.

Принимать витаминно-минеральные комплексы и препараты с кальцием и витамином D по назначению врача, особенно в периоды повышенной потребности.

Рассмотреть герметизацию фиссур у детей и подростков сразу после прорезывания постоянных моляров — это самая эффективная мера против фиссурной формы.

Дефект эмали не всегда кариозный, и дифференциальная оценка здесь необходима: тактика в каждом случае своя.

Клиновидный дефект. Располагается в пришеечной зоне, имеет форму клина с гладкими плотными стенками и чёткими гранями. Поверхность его блестящая, а не матовая, красителем не окрашивается, и патогенные микроорганизмы к его образованию отношения не имеют — виновата механическая и окклюзионная перегрузка.

Флюороз. Проявляется симметричными меловидными или коричневыми пятнами на одноимённых зубах обеих половин челюсти. Кариозный процесс, в отличие от него, возникает там, где скапливается налёт, и симметрии не даёт.

Гипоплазия эмали. Врождённое нарушение формирования твёрдой ткани: дефекты в виде бороздок или ямок появляются одновременно с прорезыванием и не прогрессируют.

Эрозия эмали. Результат кислотного воздействия: блюдцеобразные дефекты с гладким дном на вестибулярной поверхности передних зубов. От кислого нередко появляется оскомина, а колонии микрофлоры здесь ни при чём.

Некроз твёрдых тканей. Обширная убыль с матовой шероховатой поверхностью, чаще на фоне профессиональных вредностей или эндокринных нарушений.

Разграничить эти состояния помогает сочетание осмотра, зондирования и диагностического окрашивания: кариозная ткань краситель удерживает, некариозная — нет. Выявление истинной природы дефекта определяет, нужно ли пломбирование, сошлифовывание неровностей, аппликационная реминерализация или наблюдение.

Стоимость зависит от выбранного метода, и разброс здесь заметный.

Консультация с осмотром и диагностическим окрашиванием — базовый этап. При подозрении на контактную локализацию добавляется прицельный снимок.

Профессиональная гигиена проводится перед лечением обязательно: на поверхности с налётом ни один материал не держится.

Классическое пломбирование одной единицы — самый распространённый и доступный вариант; приём занимает от двадцати до сорока минут.

Инфильтрация по системе Icon обходится дороже классического пломбирования, но сохраняет ткани полностью. Это тот случай, когда более высокая цена оправдана сохранённым объёмом собственной эмали, особенно у молодых пациентов.

Герметизация фиссур стоит недорого и выполняется за один приём сразу на нескольких зубах.

Реминерализующая терапия проводится курсом аппликаций и обычно рассчитывается за посещение.

Общий вывод простой: лечение поверхностного кариеса обходится гораздо дешевле, чем работа со средней и глубокой стадией, а разница с лечением каналов измеряется уже не в разах.

У детей поверхностный кариес развивается быстрее: эмаль молочных зубов тоньше и минерализована слабее, а гигиена в первые годы жизни неизбежно хуже. Некоторые родители считают, что временные единицы лечить не нужно, — это заблуждение: разрушенный зуб становится источником инфекции для зачатка постоянного, а его ранняя потеря нарушает формирование прикуса.

В детской практике предпочитают щадящие методы: серебрение и фторирование на ранней стадии, воздушно-абразивную обработку, герметизацию фиссур сразу после прорезывания шестых зубов. Помощь при поверхностной форме у ребёнка почти всегда обходится без бормашины, и провести её легче, чем убеждать потом лечить пульпит.

У беременных женщин заболевание возникает чаще обычного: меняется состав слюны, снижается её защитная способность, возрастает расход кальция, а иммунитет физиологически ослаблен. Лечат щадящими неинвазивными и безболезненными методами, не представляющими риска: реминерализация, фторирование, инфильтрация, при необходимости — пломбирование современными материалами. Откладывать не стоит: за девять месяцев поверхностная форма успевает дойти до дентина.

Как лечат поверхностный кариес беременным женщинам? Щадящими неинвазивными методами, безболезненными и не представляющими риска: реминерализация, глубокое фторирование, инфильтрация. При сформированной полости проводят пломбирование современными материалами, по возможности во втором триместре.

Можно ли остановить кариес народными средствами? Нет, помочь может только стоматолог. Полоскания травами и содой уменьшают количество налёта и освежают дыхание, но разрушенную ткань не восстанавливают и колонии микрофлоры в фиссурах не уничтожают.

Нужно ли лечить поверхностный кариес временных зубов? Обязательно. Иначе зуб разрушится и станет постоянным источником инфекции, а его ранняя потеря нарушит формирование прикуса и положение зачатка постоянной единицы.

Как понять, что кариес именно поверхностный? На эмали появляется лёгкая шероховатость, иногда пятно. Нащупать её языком удаётся не всегда, а зондом врач определяет глубину точно: при поверхностной форме инструмент задерживается, но не проваливается в дентин.

Сколько длится поверхностный кариес? По-разному. Острый процесс прогрессирует быстро — от нескольких месяцев до полугода до перехода в среднюю стадию. Хронический тянется годами, и пациент о нём не подозревает.

Нужна ли анестезия при лечении? Обычно нет: в эмали нет нервных окончаний, поэтому вмешательство безболезненно. Анестезию применяют при выраженной тревожности или когда дефект подходит к границе с дентином.

Может ли поверхностный кариес пройти сам? Нет. Обратима только стадия пятна, когда целостность эмали не нарушена. Сформировавшийся дефект организм не восстанавливает, и без лечения он углубляется.

Почему его часто обнаруживают случайно? Из-за отсутствия жалоб. На этой стадии нет ни боли, ни выраженной чувствительности, поэтому поверхностный кариес выявляют на плановом осмотре или на снимке, сделанном по другому поводу.

• Полевая Н. П., Елисеева Н. Б. Профилактика кариеса и лечение его начальных форм методом реминерализации // Стоматолог. — 2004. — № 3. — С. 34–39.
• Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 304 с.
• Кобиясова И. В. Опыт применения аппликационного геля R.O.C.S. Medical Minerals в профилактике и лечении кариеса в стадии пятна // Клиническая стоматология. — 2008. — № 2. — С. 72–74.
• Fejerskov O., Kidd E. A. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. — Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003.