Коронка на имплант — изготовление и установка в Санкт-Петербурге

Коронка крепится не напрямую к импланту, а через абатмент — промежуточный элемент, позволяющий настроить положение будущей коронки.

Протезирование с опорой на имплантаты — совместная работа хирурга и ортопеда. Сначала проводится установка импланта, то есть искусственного корня, в костную ткань, а после приживления на него фиксируют ортопедическую часть.

Конструкция состоит из трёх элементов: внутрикостной части, погружённой в челюсть; абатмента — переходника, выступающего над десной; и собственно коронки, воспроизводящей форму зуба. Коронка на имплант крепится не напрямую к титановому корню, а именно через абатмент, и это позволяет скорректировать наклон и высоту будущей работы.

Особенность такого протезирования в том, что соседние единицы не затрагиваются: их не обтачивают и не покрывают конструкциями, как при мостовидном протезе. Нагрузка передаётся на кость, и её убыль прекращается.

Вторая особенность — отсутствие периодонтальной связки. У естественного зуба она амортизирует нагрузку и сигнализирует о перегрузке, у импланта её нет. Поэтому смыкание выверяют особенно тщательно, а при бруксизме обязательна защитная капа.

Металлокерамические. Практичные модели, служащие долгие годы. Преимущества: прочность; непрозрачность каркаса, позволяющая скрыть металлический абатмент; доступная стоимость — именно за это их и выбирают. Недостатки: недостаточная эстетичность в зоне улыбки, поскольку каркас не пропускает свет; возможное потемнение десневого края со временем; риск скола облицовки.

Керамические. Конструкции из прессованной керамики отличаются высокой светопроницаемостью. Преимущества: максимальная эстетика, биосовместимость, гипоаллергенность. Недостатки: хрупкость и более высокая цена по сравнению с металлокерамикой.

Сегодня для протезирования на имплантах чаще используют стеклокерамику на основе дисиликата лития. Материал E-max press предназначен для литьевого прессования: разогретую массу под давлением подают в форму, получая плотное изделие с гладкой поверхностью. E-max CAD применяют, когда конструкцию вытачивают на станке по цифровой модели. Преимущества этой группы — эстетичность и достаточная прочность при умеренной толщине.

Циркониевые. Красивый и прочный материал, из которого изготавливают как одиночные конструкции, так и протяжённые. Преимущества: прочность, эстетичность, срок службы двадцать пять лет и более — именно за это циркониевую коронку на имплант выбирают чаще всего при высоких требованиях. Недостаток: из-за высокой твёрдости возможна стираемость единиц-антагонистов, поэтому смыкание выверяют внимательно.

Отдельно стоит временная коронка из гипоаллергенной пластмассы: её устанавливают на период приживления, и она формирует контур десны вокруг будущей постоянной работы. Наибольшим спросом среди постоянных вариантов пользуются металлокерамика и цирконий — первая за доступность, второй за надёжность и срок службы.

Цементная фиксация. Сначала на имплант устанавливают абатмент, затем на него сажают коронку на стоматологический цемент. Способ проще и дешевле, конструкция выглядит монолитно — нет отверстия на жевательной поверхности.

Недостатки существенны. Излишки цемента способны попасть под десну, а удалить их оттуда сложно; оставшийся материал вызывает воспаление тканей вокруг импланта. Кроме того, снять такую конструкцию без разрушения при необходимости почти невозможно.

Винтовая фиксация. В коронку вводят винт, который прикручивается к абатменту через отверстие на жевательной или язычной поверхности; отверстие затем закрывают композитом подходящего оттенка.

Преимущества: цемента нет вовсе, а значит, нет и риска его попадания под десну; конструкцию можно снять в любой момент для контроля, коррекции или замены. Недостаток — видимое место закрытия отверстия, которое со временем иногда меняет оттенок.

В современной практике при протезировании на имплантах чаще выбирают винтовую фиксацию, особенно в боковых отделах.

Поэтапная установка может начинаться по-разному.

При одномоментной имплантации искусственный корень вводят сразу после удаления, и при достаточной первичной стабильности на него в короткий срок фиксируют временную конструкцию.

При двухэтапной сначала проводят полное приживление: имплант погружают под слизистую, а раскрывают через три-шесть месяцев, после чего переходят к ортопедическому этапу.

Подготовительный этап. В процессе подготовки пациента направляют к стоматологу-терапевту и гигиенисту: лечат кариес, снимают отложения, устраняют воспаление десен. Делают компьютерную томографию для оценки объёма кости и планирования положения конструкции. На этом же этапе обсуждают материал и способ фиксации.

Снятие слепка. Сначала к импланту присоединяют формирователь десны, а после формирования манжетки — слепочный трансфер, точно передающий положение искусственного корня.

Метод открытой ложки сложнее и длительнее: в ложке делают отверстие, через которое выступает винт трансфера, и после затвердевания массы его выкручивают. Точность при этом максимальная, и способ предпочитают при нескольких имплантах.

Метод закрытой ложки проще, процедура проходит быстрее и комфортнее для пациента: трансфер остаётся во рту, а затем переносится в оттиск. Применяется при одиночных конструкциях.

Всё чаще слепок заменяют цифровым сканированием со специальным сканбоди — это быстрее и точнее.

Подгонка и установка. Оттиск передают в зуботехническую лабораторию, где изготавливают модель и конструкцию. Готовое изделие примеряют, проверяют прилегание, контакт с соседними единицами и смыкание с антагонистами, при необходимости корректируют. При цементной фиксации сначала устанавливают абатмент, при винтовой — прикручивают коронку на имплант непосредственно.

Контрольный снимок. После установки делают рентгенологический контроль: он подтверждает точность посадки и отсутствие зазора между конструкцией и абатментом. Незамеченный зазор — прямая дорога к воспалению тканей вокруг импланта.

Нет. Сам ортопедический этап безболезнен: работа идёт с уже прижившимся искусственным корнем, а нервных окончаний в нём нет.

Некоторый дискомфорт возможен при установке формирователя десны и при снятии слепка — в этот момент применяют местную анестезию, если мягкие ткани чувствительны.

Ощущение давления при примерке и фиксации — нормальное явление, связанное с посадкой конструкции, а не с болью, и проходит оно сразу после приёма.

В течение недели после установки возможны непривычные ощущения: чувство инородного тела, лёгкое давление, изменение прикуса.

Пить можно сразу после процедуры, есть — через два часа, чтобы цемент при цементной фиксации окончательно затвердел.

Первые дни жевать лучше на противоположной стороне, постепенно возвращая нагрузку.

Если ощущение, что коронка на импланте мешает при смыкании, сохраняется дольше двух-трёх дней, нужна коррекция: перегрузка на импланте опаснее, чем на естественном зубе, поскольку амортизации нет.

Дикция при протезировании передних единиц меняется незначительно и восстанавливается за несколько дней.

Искусственные конструкции на имплантах требуют не меньшего внимания, чем собственные зубы, а в чём-то и большего.

Не употреблять твёрдую, вязкую и трудно поддающуюся разжёвыванию пищу.

Не чередовать быстро очень горячие и очень холодные блюда: перепады температур вредят как керамике, так и краевому прилеганию.

Пережёвывать пищу, включая в работу обе стороны, чтобы нагрузка распределялась равномерно.

Не курить и свести к минимуму красящие продукты.

Утром и вечером чистить зубы щёткой умеренной жёсткости, обязательно обрабатывая зону вокруг шейки конструкции ёршиком, суперфлоссом или ирригатором. Именно здесь скапливается налёт, приводящий к воспалению.

После каждого приёма пищи полоскать рот водой.

Дважды в год проходить профессиональную чистку и делать контрольный снимок раз в год для оценки уровня кости вокруг искусственного корня.

При соблюдении этих правил конструкция служит весь заявленный срок, а нередко и дольше.

Осложнения встречаются нечасто, но знать о них полезно.

Периимплантит — воспаление тканей, окружающих конструкцию. Развивается из-за налёта или остатков цемента под десной и приводит к убыли кости.

Отторжение импланта — коронка и корень становятся подвижными. Причины: несостоявшаяся остеоинтеграция, инфекция, перегрузка.

Неправильная жевательная нагрузка — часто связана с неточной выверкой смыкания. Приводит к сколам облицовки, раскручиванию винта и убыли кости у шейки.

Неточная подгонка к тканям десны — появляется зазор, в котором скапливается налёт, десна воспаляется и кровоточит.

Выпадение или расцементировка коронки. Если конструкция слетела, нужно сохранить её и прийти на приём: чаще всего её фиксируют повторно.

Несоответствие диаметра импланта и коронки приводит к неправильному распределению нагрузки и формированию нависающего края.

Отдельно — раскручивание фиксирующего винта при винтовой фиксации: проявляется ощущением подвижности конструкции и устраняется на приёме за несколько минут.

Стоимость ортопедического этапа складывается из нескольких позиций, и уточнять их стоит заранее.

Формирователь десны — отдельная недорогая позиция, устанавливаемая после раскрытия импланта.

Абатмент: стандартный дешевле, индивидуальный, изготовленный по цифровой модели, дороже, но в зоне улыбки он нередко определяет итоговый вид работы.

Сама коронка на имплант: металлокерамическая — самая доступная, стеклокерамическая дороже, циркониевая относится к верхнему сегменту.

Временная конструкция на период приживления оплачивается отдельно.

Слепок или цифровое сканирование, примерки и фиксация обычно входят в стоимость ортопедической работы, но это стоит подтвердить.

Важный момент: цена имплантации и цена коронки — разные позиции. Формулировка «имплантация под ключ» в разных клиниках означает разный набор, и отсутствие ортопедической части в нём встречается часто.

Точность посадки зависит не только от материала коронки на имплант, но и от того, как она изготовлена и с какой системой совместима.

Технология CAD/CAM сегодня преобладает: конструкцию моделируют в программе по цифровой модели и вытачивают из заготовки на станке. Зазор между коронкой и абатментом получается минимальным, а человеческий фактор сведён к минимуму. Именно так изготавливают циркониевые и стеклокерамические изделия, включая линейку E-max CAD.

Литьевое прессование применяют для стеклокерамики E-max press: плотность материала выше, поверхность глаже, а краевое прилегание лучше, чем при послойном нанесении.

Послойное нанесение керамики используют для металлокерамики и облицованного циркония: техник наносит массу слоями и обжигает, добиваясь естественного оттенка. Эстетика наилучшая, но вероятность скола облицовки выше, чем у монолитных изделий.

Отдельный практический момент — совместимость с системой импланта. Абатменты и ортопедические компоненты выпускаются под конкретного производителя: Straumann, Nobel Biocare, Hi-Tec, Astra Tech и другие имеют собственную геометрию соединения. Поэтому при протезировании важно знать, какая система установлена: если документы утеряны, врач определяет её по снимку, но это требует времени.

Именно доступность комплектующих через годы отличает крупных производителей от малоизвестных: коронку на имплант заменить можно всегда, а вот подобрать абатмент к снятой с производства системе иногда невозможно.

Выбор между этими вариантами определяется количеством утраченных единиц и объёмом кости.

Одиночная коронка на имплант ставится при отсутствии одного зуба. Каждая единица получает собственную опору, нагрузка распределяется физиологично, а чистить такую конструкцию проще всего — межзубный промежуток обрабатывается обычным ёршиком.

Мостовидная конструкция на двух имплантах применяется при отсутствии трёх-четырёх единиц подряд: опоры ставят по краям дефекта, а промежуточная часть висит между ними. Вариант дешевле, чем имплант под каждую единицу, но требует более тщательного ухода: под промывной частью скапливается налёт, и её очищают суперфлоссом или ирригатором.

При полной адентии применяют протоколы с малым числом опор и несъёмной конструкцией на всю челюсть.

Важное правило: количество опор рассчитывают по жевательной нагрузке, а не только по числу отсутствующих единиц. В боковом отделе, где давление максимально, опор требуется больше, чем в переднем.

Отдельно стоит учитывать расположение: слишком близко установленные импланты не оставляют места для десневого сосочка, и между коронками образуется тёмный треугольник. Поэтому расстояние между ними планируют заранее, ещё на хирургическом этапе.

Хирург и ортопед совместно ведут пациента от установки импланта до финальной коронки.

Изготовление выполняет собственная цифровая лаборатория с точным подбором материала и способа фиксации.

Для чего нужна временная коронка? Она формирует контур десны вокруг будущей постоянной работы и даёт тканям умеренную нагрузку, что полезно для их состояния. Кроме того, пациент не остаётся с заметным дефектом. Снимают её безболезненно.

Какие конструкции лучше ставить на импланты? В зоне улыбки — стеклокерамику или цирконий с индивидуальным абатментом. В жевательном отделе — цирконий или металлокерамику, где важнее прочность. Универсального ответа нет: выбор зависит от зоны, нагрузки, толщины десны и бюджета.

Сколько служит коронка на импланте? Металлокерамическая — около десяти лет, стеклокерамическая — десять-пятнадцать, циркониевая — двадцать пять и более. Сам искусственный корень при отсутствии воспаления служит десятилетиями, и при замене ортопедической части его не трогают.

Что делать, если конструкция шатается? Прийти на приём, не откладывая. Чаще всего причина в раскрутившемся винте, и это устраняется быстро. Но подвижность может означать и проблему с самим имплантом, а здесь счёт идёт на дни.

Можно ли отбелить такую коронку? Нет. Керамика и цирконий не реагируют на отбеливающие составы. Если планируется отбеливание собственных зубов, его проводят до изготовления постоянной конструкции, чтобы подобрать оттенок под уже осветлённую эмаль.

Чем цементная фиксация отличается от винтовой? Цементная эстетичнее, винтовая позволяет снять коронку без повреждения.

Можно ли отличить коронку на импланте от собственного зуба? При грамотном подборе — практически невозможно.

Нужен ли особый уход? Особое внимание области перехода коронки в десну.

Через сколько после имплантации ставят постоянную коронку? Обычно через три-четыре месяца на нижней челюсти и через четыре-шесть на верхней — когда приживление подтверждено клинически и на снимке. При одномоментном протоколе временную конструкцию ставят раньше, но постоянную всё равно изготавливают после полной остеоинтеграции.

Чем коронка на импланте отличается по ощущениям от собственного зуба? Внешне и при жевании — почти ничем. Разница в чувствительности: периодонтальной связки нет, поэтому лёгкое давление ощущается слабее, а перегрузку человек не чувствует так, как чувствовал бы живой зуб. Именно поэтому контроль смыкания на приёме особенно важен.

Нужно ли чистить такую конструкцию как-то по-особенному? Обычная чистка дважды в день плюс обязательная обработка зоны вокруг шейки ёршиком или ирригатором. Нить используют специальную, с утолщённым участком. Профессиональную гигиену проводят инструментами, не повреждающими поверхность абатмента.

Можно ли поставить коронку сразу после установки импланта? При достаточной первичной стабильности — да, но только временную и выведенную из прямого контакта с антагонистом. Полноценная жевательная нагрузка в период приживления недопустима.

• Загорский В. А., Робустова Т. Г. Протезирование зубов на имплантатах. — М.: БИНОМ, 2013. — 351 с.
• Макарьевский И. Г. Особенности ортопедического лечения при использовании дентальных имплантатов // Клиническая имплантология и стоматология. — 2002. — № 3–4 (21–22). — С. 17–25.
• Полянский Ю. Г. Особенности протезирования на имплантатах // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. — Томск, 2003. — С. 116–117.