Кариес на передних зубах — лечим незаметно, с сохранением эстетики, в Санкт-Петербурге

К передним зубам относят резцы и клыки — единицы, формирующие линию улыбки. Эмаль на них тоньше, чем на молярах, объём твёрдых тканей меньше, а расстояние до пульпы короче, поэтому кариес на передних зубах развивается быстрее и раньше даёт осложнения.

Современная стоматология объясняет возникновение процесса нарушением равновесия между деминерализацией и восстановлением минералов. Микрофлора зубного налёта перерабатывает углеводы, выделяя кислоты, а слюна и её минеральный состав это воздействие компенсируют. Когда компенсация не справляется, начинается разрушение.

Значение имеет и общее состояние организма: обменные нарушения, дефицит витаминов и минералов, заболевания желудочно-кишечного тракта снижают устойчивость твёрдых тканей.

Факторы, влияющие на интенсивность развития кариеса на передних зубах, известны.

Избыточное потребление кондитерских изделий без последующей чистки: сладкое задерживается на гладких поверхностях резцов и в промежутках между ними.

Воспаление или удаление слюнных желёз, а также состояния со сниженным слюноотделением: слюна перестаёт омывать поверхности и поставлять минералы.

Экологически неблагоприятные факторы и работа на производствах с кислотными аэрозолями.

Снижение общей сопротивляемости организма при хронических заболеваниях, стрессе, приёме иммуносупрессивных препаратов.

Неправильное развитие челюсти, скученность, аномалии положения: тесно стоящие единицы очищаются хуже.

Отдельно — привычки: питьё кислых напитков маленькими глотками, откусывание нитки, открывание упаковок зубами, курение.

Чаще всего процесс начинается на контактных поверхностях и в пришеечной зоне — там, где скапливается налёт.

Первый признак — беловатые матовые пятна. Это начальное поражение без нарушения целостности эмали: участок теряет блеск и при подсушивании становится заметно белее.

Затем образуется полость: минералы вымываются окончательно, эмаль проваливается, появляется видимый дефект. На передних единицах он заметен и пациенту, и окружающим, поэтому обращаются обычно на этой стадии.

Присоединяются неприятные ощущения: реакция на холодную и сладкую пищу, кратковременная и проходящая после устранения раздражителя.

Дополнительные проявления — потемнение участка, просвечивающее через эмаль серой тенью; шероховатость при касании языком; застревание пищи в промежутке; неприятный запах из конкретной зоны.

Стадия пятна. Если исследовать участок после удаления налёта, видно меловидное пятно с матовой поверхностью. Целостность эмали сохранена, зонд скользит. Процесс полностью обратим.

Поверхностный кариес. Со временем структура эмали нарушается, появляется неглубокий дефект в её пределах. Возможна кратковременная реакция на кислое и сладкое.

Средний кариес. Разрушение распространяется глубже, проходит эмалево-дентинную границу и захватывает поверхностные слои дентина. На рентгеновском снимке дефект отчётливо виден. Реакция на раздражители становится отчётливой.

Глубокий кариес. Разрушает дентин почти на всю толщу, оставляя тонкую перемычку над пульпой. Боль выраженная, реакция на температурные раздражители длительная.

Отдельно стоит кариес корней передних зубов, чаще встречающийся в старшем возрасте при обнажении шеек. Состав налёта на поверхности корня отличается от налёта на коронке, а цемент минерализован хуже эмали, поэтому процесс идёт быстрее.

Распространение идёт двумя путями — вглубь, к пульпе, и вширь, по поверхности.

Межзубное и пришеечное поражение захватывает рядом стоящие единицы: налёт находится между ними и действует на обе контактирующие поверхности одновременно.

Без лечения процесс доходит до пульпы, развивается пульпит, затем периодонтит с очагом в костной ткани.

Отдельная опасность для переднего отдела — отлом коронковой части. Резцы тонкие, и при разрушении контактной или пришеечной стенки коронка откалывается при обычной нагрузке, например при откусывании.

И, наконец, эстетическая сторона: потемнение и дефект в зоне улыбки влияют на то, как человек себя чувствует в общении, и это не менее весомый повод обратиться вовремя.

Микрофлора полости рта перерабатывает частицы пищи, образуя налёт двух типов.

Наддесневой налёт оседает в труднодоступных зонах — в промежутках, у десневого края, на неровностях эмали. Именно он приводит к развитию кариозного процесса на коронковой части.

Поддесневой налёт располагается под краем десны и вызывает преимущественно заболевания пародонта, а при рецессии — поражение поверхности корня.

По локализации выделяют несколько разновидностей.

Кариес между передними зубами. Поражение апроксимальной, то есть контактной поверхности встречается чаще всего: промежутки узкие, очищаются только нитью, а налёт задерживается в них прочно. Захватывает сразу обе соседние единицы.

Прикорневой. Толщина эмали уменьшается ближе к шейке, и в этой зоне защита минимальна. Процесс развивается быстро и нередко охватывает шейку по окружности.

Контактный. Когда колония микроорганизмов разрастается, она распространяется по поверхности вширь, захватывая соседние участки.

Вестибулярный. Расположен на передней поверхности, обращённой к губе. Заметен раньше остальных, поэтому и обращаются с ним чаще на ранней стадии.

Единой универсальной классификации не существует. Кроме анатомической применяют динамическую, учитывающую степень поражения и активность процесса, и хронологическую, отражающую преобладание поражений в определённом возрасте.

Насколько болезненным будет лечение, зависит от стадии, а определяет её врач несколькими методами.

Осмотр под увеличением с подсушиванием: деминерализованный участок становится заметно белее, а границы дефекта видны точнее.

Флуоресцентное излучение: за счёт неравномерного отражения света поражённые ткани отличаются по свечению от здоровых. Метод чувствителен на ранних стадиях.

Витальное окрашивание растворами красителей: деминерализованная эмаль впитывает краситель, здоровая остаётся неокрашенной. Так выявляют границы поражения и стадию пятна.

Электроодонтометрия: проверяют состояние пульпы по её реакции на ток, что позволяет отличить глубокий кариес на передних зубах от начинающегося пульпита.

Рентгенография: на снимке видна глубина разрушения и толщина слоя, отделяющего полость от пульпы. Контактное поражение выявляется только так.

Выбор метода зависит от локализации и стадии.

Пломбирование. При образовавшейся полости требуется препарирование. Доступ формируют с учётом эстетики: по возможности через контактную или язычную поверхность, чтобы не затрагивать видимую переднюю.

Когда поражены оба контактирующих зуба, работают с обеими единицами, восстанавливая контактный пункт матричной системой.

Полость обрабатывают бором, удаляя размягчённые ткани под контролем кариес-детектора, промывают, высушивают и восстанавливают.

Материалы подбирают с учётом требований зоны улыбки. Композитные материалы разных классов — макро- и микрофилы, гибридные и нанокомпозиты — основной вариант: они позволяют послойно воспроизвести прозрачность режущего края и оттенок придесневой части. Ормокеры и компомеры обеспечивают хорошую эстетику и выделяют фтор. Стеклоиономерные цементы применяют при пришеечной локализации, где сложно обеспечить сухость, и как прокладку. Амальгама в переднем отделе не используется вовсе.

Отдельно стоит непрямая реставрация: виниры и керамические вкладки, изготавливаемые в лаборатории. Они дольше сохраняют цвет и точнее воспроизводят анатомию, но требуют двух посещений.

Метод инфильтрации. Когда разрушение ещё не достигло дентина, применяют Icon: пористую эмаль пропитывают жидким полимером, который заполняет микропустоты и останавливает процесс. Препарирование не требуется, а белое пятно после процедуры сливается по цвету с окружающей эмалью — для зоны улыбки это принципиально.

Реминерализация. На стадии пятна проводят курс аппликаций составами с кальцием, фосфатами и фторидами, а также глубокое фторирование.

Для многих визит к стоматологу связан с тревогой, поэтому стоит сказать прямо: современные анестетики полностью снимают чувствительность, а на ранних стадиях лечение вообще проходит без препарирования.

Для начальной стадии применяют средства, укрепляющие эмаль, но делать это следует по назначению врача и после профессиональной чистки — иначе минералы просто не проникнут через слой налёта.

Препараты кальция накладывают на поверхность в виде аппликаций. Растворы фторида натрия наносят на смоченном тампоне. Реминерализующие составы применяют курсом, выдерживая на поверхности указанное время.

После процедуры два часа не едят и не пьют, чтобы состав успел подействовать.

Важное предупреждение: эффективность домашнего лечения без контроля врача сомнительна, а при уже образовавшейся полости бессмысленна — под слоем геля процесс продолжается. Абразивные методы вроде соды, угля и перекиси вредят: они истончают эмаль и делают её более пористой.

Для повышения устойчивости к кариесу на передних зубах работает несколько мер.

Соблюдать гигиену: чистка дважды в день, обязательная обработка промежутков нитью или ирригатором, полоскание после еды.

Изменить рацион: уменьшить количество сладостей и сократить частоту их приёма, добавить твёрдую пищу, ограничить кислые напитки и не задерживать их во рту.

Вовремя лечить заболевания, затрагивающие носовое дыхание, включая отит и хронический ринит: дыхание через рот пересушивает переднюю поверхность резцов и резко повышает риск.

Применять препараты фтора по назначению врача. Фтор повышает устойчивость эмали, образуя в её поверхностном слое соединения, устойчивые к кислотам; одновременно фториды нормализуют обмен веществ в тканях и угнетают рост микроорганизмов.

Проходить профессиональную чистку дважды в год: это одна из самых действенных мер, поскольку снять минерализованные отложения самостоятельно невозможно.

Делать прицельные снимки контактных зон раз в год — межзубное поражение иначе выявится только при появлении жалоб.

Умеренная чувствительность в первые дни после реставрации закономерна: ткани травмированы при препарировании, а на передних единицах слой дентина над пульпой тоньше.

Настораживают другие ситуации. Реакция на сладкое и холодное, появившаяся через несколько недель, указывает на нарушение краевого прилегания. Ощущение, что зуб мешает при смыкании, означает завышение реставрации — пришлифовка занимает минуты. Нарастающая боль, особенно ночная, говорит о развитии пульпита.

Отдельная жалоба, характерная для переднего отдела, — потемнение границы реставрации через год-два. Причина обычно в микроподтекании по краю или в окрашивании композита. Решается полировкой или заменой реставрации.

Понимание механизма объясняет и скорость процесса, и логику лечения.

Эмаль состоит преимущественно из минеральных веществ, организованных в призмы. Между призмами существуют микроскопические пространства, заполненные жидкостью. Дентин под ней пронизан канальцами, соединяющими его с пульпой, — именно по ним раздражение доходит до нервных окончаний.

При кислотном воздействии минералы выходят из поверхностного слоя, поры расширяются, эмаль теряет блеск и становится проницаемой. На этом этапе процесс обратим: при достаточном количестве слюны и поступлении кальция с фосфатами минералы возвращаются обратно.

Если воздействие постоянно, кристаллическая решётка разрушается окончательно, и образуется полость. Дальше скорость растёт: дентин минерализован слабее эмали, а канальцы служат готовыми путями для микроорганизмов. Именно поэтому кариес на передних зубах, дойдя до дентина, развивается заметно быстрее, чем в пределах эмали.

Защитных механизмов у организма два: слюна с её буферными свойствами и минеральным составом, а также пелликула — тончайшая органическая плёнка на поверхности эмали. Оба работают, пока налёт не перекрывает доступ.

Отсюда и практический вывод: смысл профессиональной чистки не в косметике, а в том, что она восстанавливает работу естественной защиты.

У детей процесс имеет свои особенности, и родителям стоит знать о них заранее.

Эмаль молочных единиц тоньше и менее минерализована, дентинные канальцы шире, а пульпарная камера относительно больше. Разрушение идёт быстро: путь от пятна до глубокой полости занимает месяцы, а не годы.

Самая типичная форма в раннем возрасте — поражение верхних резцов у малышей, которых укладывают спать с бутылочкой сладкого напитка или соком. Начинается оно с пришеечной зоны у десны и при отсутствии лечения охватывает шейку по окружности, приводя к отлому коронки.

У школьников и подростков причиной чаще становятся перекусы, газированные напитки и незрелость эмали недавно прорезавшихся постоянных резцов: их минерализация завершается через два-три года после появления во рту.

Лечение проводят теми же методами с поправкой на возраст: реминерализация и инфильтрация на ранних стадиях, реставрация стеклоиономером или композитом при полости, детские коронки при обширном разрушении. Оставлять поражение до смены нельзя — инфекция способна повредить зачаток постоянной единицы.

Профилактика конкретна: отказ от ночных бутылочек со сладким, чистка зубов взрослыми до десяти-двенадцати лет, ограничение частоты перекусов, фторирование и осмотры каждые три-четыре месяца.

Структура расходов в переднем отделе отличается от жевательного.

Консультация с осмотром — недорогая позиция. Прицельный снимок нужен при контактной локализации и при подозрении на глубокое поражение.

Реминерализующая терапия и инфильтрация относятся к консервативным методикам. Курс аппликаций считают по числу посещений, инфильтрация выполняется за один визит.

Реставрация переднего зуба стоит дороже пломбы на жевательной поверхности: работа эстетическая, требует подбора нескольких оттенков, послойного нанесения и финишной полировки в несколько этапов. При контактной локализации добавляется матричная система и восстановление контактного пункта, а лечить обычно приходится две единицы.

Виниры и керамические вкладки относятся к дорогим позициям, но применяются при значительном разрушении или когда требуется изменить форму и цвет группы передних зубов.

Лечение осложнений — обработка канала с последующим восстановлением — обходится дороже своевременной реставрации в несколько раз. На однокорневых резцах эндодонтическое лечение проще, чем на молярах, но депульпированная единица темнеет со временем и нередко требует винира или коронки.

Заметна ли пломба на переднем зубе? При правильном подборе оттенков и послойной реставрации — нет. Композит воспроизводит и прозрачность режущего края, и насыщенность придесневой зоны. Через несколько лет граница иногда становится заметнее, и реставрацию полируют или обновляют.

Можно ли вылечить без сверления? На стадии пятна — да, реминерализацией или методом инфильтрации. При образовавшейся полости препарирование необходимо.

Почему кариес на передних зубах появляется у тех, кто чистит зубы? Чаще всего потому, что не обрабатываются промежутки: щётка контактные поверхности не очищает. Второй фактор — частота перекусов, третий — сухость во рту.

Что делать, если откололся кусочек переднего зуба? Прийти на приём, сохранив отломок во влажной среде. При небольшом сколе восстанавливают композитом, при значительном разрушении применяют винир или коронку. Откладывать не стоит: острый край травмирует губу и язык, а обнажённый дентин быстро реагирует на раздражители.

Можно ли вылечить кариес на переднем зубе незаметно? Да, современные материалы позволяют добиться практически неотличимого результата.

Почему кариес на передних зубах иногда развивается быстрее? Эмаль резцов и клыков тоньше, чем на молярах.

Можно ли предотвратить кариес при частом употреблении кислых напитков? Помогает питьё через трубочку.

Заметен ли кариес между передними зубами при осмотре в зеркале? Не всегда — контактные поверхности скрыты от прямого взгляда.

• Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология.
• Леманн К., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии.
• Луцкая И. К. Профилактическая стоматология. Карманный справочник врача.