Имплантация зубов верхней челюсти — решение при мягкой кости в Санкт-Петербурге

Верхняя челюсть обладает менее плотной, губчатой костной структурой, что влияет на первичную стабильность импланта. В жевательном отделе над корнями расположена гайморова пазуха, объём которой после потери зубов способен увеличиваться, занимая пространство кости.

Требует не просто восстановления функции, но и точного соответствия формы, цвета и контура десны соседним зубам. Наружная костная стенка здесь особенно тонкая, требуя аккуратности хирурга.

Близость гайморовой пазухи нередко требует синус-лифтинга — процедуры восполнения объёма кости под дном пазухи — одновременно с установкой импланта или отдельным этапом.

Компьютерная томография для оценки пазух, объёма и плотности кости. При необходимости — синус-лифтинг или иная костная пластика. Установка импланта под местным обезболиванием. Приживление четыре-шесть месяцев с учётом менее плотной кости.

Верхнечелюстная кость парная и составляет часть лицевого скелета. Её принято называть воздушной: внутри расположена верхнечелюстная, или гайморова, пазуха — полость, занимающая значительный объём.

Для имплантации зубов верхней челюсти это имеет прямые последствия. Костная ткань здесь менее плотная, губчатая, с тонким кортикальным слоем — первичная стабильность импланта достигается труднее, чем на нижней челюсти. После удаления единиц альвеолярный отросток убывает, а дно пазухи при этом опускается, и доступного объёма кости становится ещё меньше.

Второй момент — тонкая наружная костная стенка в переднем отделе. Она легко резорбируется после удаления, и без мер по сохранению объёма контур десны западает, что заметно при улыбке.

Третий — близость носовой полости в области центральных резцов и нёбных сосудов при работе в срединной зоне.

Все эти особенности означают, что имплантация зубов верхней челюсти требует более тщательного планирования по компьютерной томографии, чем работа на нижней.

Преимущество имплантации перед съёмными и мостовидными конструкциями здесь особенно очевидно: соседние единицы не обтачивают, нагрузка передаётся на кость, а эстетический результат в зоне улыбки несравнимо лучше.

Передние верхние зубы. Очень ответственная операция: результат виден при каждом разговоре. Врач следит, чтобы имплант был установлен под правильным углом — ось должна выходить к режущему краю будущей коронки, а не к губной поверхности. Временный протез устанавливают сразу для формирования десневого контура: без него слизистая заживёт ровным валиком, и естественного профиля прорезывания не получится. Используют импланты небольшого диаметра с щадящим протоколом препарирования, поскольку костная стенка тонкая. Предпочтение отдают абатментам из циркония или с покрытием светлого оттенка — тёмный титан просвечивает через тонкую десну.

Верхние жевательные зубы. Здесь на первый план выходит функциональная нагрузка: моляры и премоляры выполняют основную работу при жевании. Применяют импланты увеличенного диаметра и длины, а при недостатке высоты кости под дном пазухи проводят синус-лифтинг — поднятие дна с подсадкой костного материала. Эстетические требования в этой зоне ниже, зато требования к прочности выше.

Полная имплантация зубов верхней челюсти. При полной адентии устанавливать имплант вместо каждой утраченной единицы нерационально и дорого. Применяют протоколы с малым числом опор: четыре или шесть имплантов, из которых задние устанавливают под наклоном, обходя пазуху. На них фиксируют полную несъёмную конструкцию. Такой подход в большинстве случаев позволяет обойтись без наращивания кости.

Показаниями к имплантации зубов верхней челюсти служат отсутствие единицы или её удаление непосредственно перед вмешательством; полное разрушение корня, не подлежащего восстановлению; разрушение коронки переднего зуба более чем наполовину, когда штифтовая конструкция не обеспечит надёжности; подвижность единицы при отсутствии воспаления окружающих тканей.

Противопоказаниями являются нарушения прикуса высокой степени сложности; пародонтит и пародонтоз в стадии обострения; нарушения свёртывающей способности крови; тяжёлые общие хронические и инфекционные заболевания; состояния, нарушающие кровообращение и заживление тканей; детский и подростковый возраст, когда формирование челюсти не завершено; беременность.

Существенная оговорка: практически все перечисленные противопоказания временные. После лечения пародонта, компенсации общего заболевания, завершения роста или окончания периода лактации имплантация зубов верхней челюсти становится возможной. Абсолютных запретов немного, и определяет их врач по результатам обследования и заключениям профильных специалистов.

Титан. Основной материал. Его биосовместимость подтверждена десятилетиями наблюдений, а оксидная плёнка на поверхности предотвращает выход ионов в ткани. Для имплантации зубов верхней челюсти в жевательном отделе титановые конструкции остаются стандартом: они выдерживают высокую нагрузку и обеспечивают предсказуемое приживление даже в менее плотной кости.

Цирконий и оксид алюминия. Циркониевые импланты имеют белый цвет и не просвечивают через тонкую слизистую — преимущество именно в переднем отделе верхней челюсти. Они гипоаллергенны и хорошо интегрируются с мягкими тканями. Ограничения: меньшая прочность при малом диаметре, отсутствие разборных вариантов у части систем и более высокая цена.

Другие материалы. Roxolid — сплав титана с диоксидом циркония, разработанный как раз для ситуаций с дефицитом кости: он позволяет использовать импланты уменьшенного диаметра без потери прочности, что при имплантации зубов верхней челюсти в узком гребне избавляет от наращивания. Тантал обладает пористой структурой и ускоренным приживлением, но встречается реже и стоит дорого.

Коронки тоже важны. Металлические и металлокерамические конструкции применяют в боковых отделах, где эстетика второстепенна; в зоне улыбки край металлического каркаса со временем просвечивает у десны. Стоматологическая керамика даёт лучший эстетический результат за счёт светопроницаемости, но хрупка и не подходит для протяжённых конструкций. Диоксид циркония — белый и прочный материал, применимый и в переднем, и в жевательном отделе. Диоксид циркония с керамической облицовкой сочетает прочность каркаса с естественным видом поверхности.

Мировые производители выпускают линейки, рассчитанные на конкретные клинические задачи.

Nobel Active производства Nobel Biocare отличается агрессивной резьбой, обеспечивающей хорошую первичную стабильность в мягкой кости, — что при имплантации зубов верхней челюсти особенно ценно.

PURE производства Straumann — цельноциркониевые импланты белого цвета, разработанные для эстетической зоны и для пациентов с непереносимостью металлов.

Bone Level Tapered Small One от того же производителя — конструкции из сверхпрочного сплава Roxolid уменьшенного диаметра, применяемые в узком гребне без предварительного наращивания. Bone Level Tapered — та же линейка в стандартных диаметрах с конусной формой, облегчающей установку в губчатую кость.

Hi-Tec израильского производства — качественные титановые системы бизнес-класса, покрывающие большинство стандартных ситуаций при меньшей стоимости.

Какие бренды подойдут в конкретном случае, определяет врач по плотности кости, объёму гребня, зоне установки и планируемой ортопедической конструкции.

Методика определяется тем, какая единица восстанавливается и сколько времени прошло с момента удаления.

При свежем удалении без воспаления возможна одномоментная установка прямо в лунку — это сохраняет объём кости и сокращает общий срок лечения. Особенно важно это в переднем отделе, где потеря наружной стенки видна визуально.

Если единица отсутствует давно, применяют классический двухэтапный протокол: кость уже перестроилась, и требуется формирование ложа с последующим периодом приживления.

Имплантацию верхних жевательных зубов обычно выполняют двухэтапно: нагрузка там высокая, а кость менее плотная, поэтому немедленное протезирование рискованно. При недостатке высоты под пазухой добавляют синус-лифтинг — закрытый при небольшом дефиците или открытый при значительном.

Полная имплантация зубов верхней челюсти сегодня чаще выполняется по протоколам с четырьмя или шестью опорами и немедленной фиксацией временной конструкции.

Диагностика и планирование. Хирург-имплантолог на первой консультации подробно расспрашивает о перенесённых и текущих заболеваниях, принимаемых препаратах, аллергиях. Назначает обзорную рентгенографию верхней челюсти для общей картины и компьютерную томографию, которая точно показывает объём и плотность кости, положение дна гайморовой пазухи и носовой полости. По этим данным моделируют положение каждого импланта и при необходимости изготавливают хирургический шаблон.

Параллельно стоматолог-терапевт выявляет и лечит кариес, а гигиенист проводит профессиональную чистку: очаги инфекции перед вмешательством недопустимы.

Установка импланта. В зависимости от того, какая единица восстанавливается, применяют один из подходов. Одномоментно — непосредственно после удаления, с немедленной установкой формирователя или временной коронки. Двухэтапно — с погружением импланта под слизистую и раскрытием через три-шесть месяцев. С предварительным наращиванием кости — когда объёма недостаточно, и сначала выполняют костную пластику или синус-лифтинг, а имплантацию зубов верхней челюсти проводят после заживления.

Фиксация коронок. После приживления формирователь заменяют на абатмент, снимают слепок, техник изготавливает коронку. Протез укрепляется на абатменте стоматологическим цементом либо прикручивается винтом. В эстетической зоне предпочтение чаще отдают винтовой фиксации: она исключает попадание цемента под десну и позволяет снять конструкцию при необходимости.

При соблюдении всех требований к подготовке и технике осложнения встречаются редко, но знать о них полезно.

Ранние. Кровотечение — значительная кровопотеря встречается крайне редко и связана обычно с нарушениями свёртываемости или приёмом разжижающих препаратов. Гнойно-воспалительные процессы — активизация условно-патогенной микрофлоры при нарушении стерильности или несоблюдении рекомендаций. Травмирование веточек тройничного нерва, проходящих в области верхней челюсти, с онемением губы и крыла носа. Отдельно — перфорация дна гайморовой пазухи при работе в боковом отделе без должного планирования.

Поздние. Инфекционно-воспалительные процессы в тканях вокруг импланта — периимплантит, развивающийся из-за налёта. Отторжение, точнее несостоявшаяся остеоинтеграция: риск невелик, приживаемость современных систем превышает девяносто пять процентов.

Когда нужно срочно к стоматологу. Небольшие неприятные ощущения, лёгкая кровоточивость и отёк в первые дни закономерны. Обращаться немедленно нужно при нарастающей кровоточивости, переходящей в кровотечение; при покраснении и болезненном отёке мягких тканей рядом с зоной вмешательства; при лихорадке, головной боли и нарушении общего состояния; при нарастающей боли или онемении лица; при гнойных выделениях из десны с неприятным запахом; при появившейся подвижности импланта или временной конструкции.

Для предупреждения ранних осложнений в течение первых двух недель соблюдают несколько правил.

Сразу после операции в течение суток прикладывают холод к щеке короткими подходами — это ограничивает отёк. В первые сутки, в том числе во сне, находятся с приподнятой головой. Несколько раз в день делают ванночки с назначенным антисептиком, не полоща активно. В первые две недели исключают все тепловые процедуры — баню, сауну, горячую ванну, солярий. Отказываются от спиртного и никотина: они нарушают кровообращение в зоне заживления и достоверно повышают риск осложнений. Физические нагрузки, наклоны и подъём тяжестей откладывают. При работе в области пазухи дополнительно запрещают сморкаться с усилием и рекомендуют чихать с открытым ртом.

Правила ухода за имплантами такие. Первые две недели в зоне вмешательства не пользуются зубной щёткой, ограничиваясь ванночками. Через две недели возвращаются к чистке щёткой с мягкой щетиной. Ещё через неделю, если ткани не раздражены, подключают ирригатор на слабом режиме и ёршики. Дважды в год посещают гигиениста и проводят профессиональную чистку. Ежегодно после завершения приживления делают контрольный снимок для оценки уровня кости у шейки импланта.

Сроки складываются из нескольких периодов. Подготовка — от одной недели до нескольких месяцев. Синус-лифтинг или костная пластика добавляют от четырёх до шести месяцев. Сама операция по установке одного импланта занимает менее часа. Приживление на верхней челюсти идёт дольше, чем на нижней, — от четырёх до шести месяцев в силу меньшей плотности кости. Ортопедический этап занимает две-четыре недели.

Стоимость формируют диагностика с компьютерной томографией; подготовка полости рта; костная пластика или синус-лифтинг, если они нужны; сам имплант и работа хирурга; формирователь, абатмент и коронка; последующее наблюдение.

Практический совет: при сравнении предложений уточняйте, включён ли синус-лифтинг и какой абатмент предусмотрен. В эстетической зоне индивидуальный абатмент нередко определяет итоговый вид работы, а стоит он заметно дороже стандартного.

Два подхода, о которых чаще всего спрашивают пациенты с полной адентией.

Протокол All-on-4 предполагает установку четырёх дентальных имплантов: два передних вертикально в зоне бывших резцов, два задних под наклоном до сорока пяти градусов, чтобы обойти гайморову пазуху и опереться на сохранившийся массив кости. На них крепится полная несъёмная конструкция. Метод позволяет провести восстановление без наращивания кости в большинстве ситуаций и заметно сокращает сроки. All-on-6 — та же идея с шестью опорами, её выбирают при мягкой кости и бруксизме.

Базальная имплантация предполагает установку искусственных корней в глубокий, более плотный базальный слой. На верхней челюсти метод применяют при выраженной атрофии, когда обычный протокол невозможен, а от синус-лифтинга пациент отказывается. Ставят такие конструкции с немедленной нагрузкой. Метод имеет своих сторонников и критиков: доказательная база у него скромнее, чем у классической методики, а требования к квалификации хирурга выше.

Отдельное направление — скуловые импланты длиной до шестидесяти миллиметров, которые проходят через верхнечелюстную кость и фиксируются в скуловой. Это решение для случаев, когда собственной кости верхней челюсти практически не осталось.

Признаки благополучного заживления вполне конкретны, и ориентироваться на них проще, чем на ощущения.

Отёк нарастает первые двое суток, затем убывает; к концу недели он должен заметно уменьшиться. Болезненность максимальна в первый день и снижается ежедневно. Лёгкая кровоточивость в первые часы закономерна и прекращается сама.

Швы снимают на седьмой-десятый день, и к этому моменту края раны должны быть сомкнуты, без гнойного отделяемого и выраженного покраснения.

Искусственный корень при осмотре неподвижен. Любая подвижность, даже минимальная, — тревожный признак, означающий, что кость не срослась с поверхностью.

К третьему-четвёртому месяцу врач проверяет стабильность специальным прибором и делает контрольный снимок: костная ткань должна плотно прилегать к поверхности по всей длине, без зон разрежения вокруг.

Замедленное приживление встречается у курильщиков, при компенсированном диабете, при приёме препаратов, влияющих на костный обмен. В таких ситуациях сроки просто увеличивают, а не отказываются от лечения.

Точная оценка состояния гайморовых пазух, объёма и плотности кости для планирования оптимального протокола лечения с учётом анатомии верхней челюсти.

Протезирование выполняет собственная цифровая зуботехническая лаборатория с точным подбором эстетики для переднего отдела.

Почему на верхней челюсти приживление дольше? Костная ткань здесь менее плотная и хуже васкуляризована, поэтому остеоинтеграция занимает больше времени. Это не осложнение, а анатомическая норма.

Обязателен ли синус-лифтинг? Только при недостаточной высоте кости под дном пазухи. При достаточном объёме процедура не нужна, а в части случаев её избегают, используя импланты короче или наклонную установку.

Заметен ли имплант в зоне улыбки? При правильном планировании — нет. Значение имеют угол установки, формирование десневого контура временной коронкой, светлый абатмент и материал постоянной коронки.

Можно ли ставить импланты при гайморите? В стадии обострения — нет, вмешательство откладывают до излечения. При хроническом гайморите требуется заключение оториноларинголога и, как правило, предварительное лечение.

Насколько важна эстетика при имплантации передних верхних зубов? Крайне важна, поскольку зона постоянно на виду.

Сколько времени занимает приживление? Обычно четыре-шесть месяцев.

• Никольский В. Ю., Федяев И. М. Дентальная имплантология: учебно-методическое пособие. — М.: МИА, 2007. — 168 с.
• Мушеев И. У., Олесова В. Н., Фрамович О. З. Практическая дентальная имплантология: руководство. — 2-е изд. — М., 2011.
• Baj A., Trapella G., Lauritano D. et al. An overview on bone reconstruction of atrophic maxilla // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2016. — Vol. 30 (2 Suppl. 1). — P. 209–215.