Имплантация передних зубов — незаметный результат в зоне улыбки в Санкт-Петербурге

В жевательном отделе внимание уделяют прочности, скрытой от глаз. В переднем — добавляется точное воссоздание формы, оттенка и контура десны.

Наружная костная стенка в переднем отделе физиологически тонкая и уязвима к резорбции после удаления. Быстрая, а в подходящих случаях одномоментная имплантация снижает убыль этой стенки.

Асимметрия высоты десневого края способна испортить даже идеально изготовленную коронку. Временные коронки особой формы постепенно моделируют мягкие ткани в процессе приживления.

Абатменты, минимизирующие риск просвечивания металла. Коронки из стеклокерамики или диоксида циркония с индивидуальной облицовкой.

При достаточной первичной стабильности временную коронку фиксируют в день операции, что способствует правильному формированию контура десны.

Утрату передней единицы человек переживает тяжелее, чем потерю жевательной: дефект виден при каждом разговоре.

Показаниями к имплантации передних зубов служат утрата одной или нескольких фронтальных единиц вследствие травмы, кариеса и его осложнений; прободение или перелом корня, при котором сохранить его невозможно; разрушение естественной коронки более чем наполовину; подвижность единицы при заболеваниях пародонта.

Имплантация передних зубов с последующим протезированием решает задачу полностью: искусственный корень принимает нагрузку, коронка воспроизводит форму и оттенок, а соседние здоровые единицы остаются нетронутыми.

Большинство специалистов отдают предпочтение одномоментному протоколу, когда конструкция устанавливается сразу после удаления. Причина практическая: тонкая наружная костная стенка в переднем отделе резорбируется быстро, и промедление означает западение контура.

Но если корень был удалён давно, костная ткань уже перестроилась, и требуется либо наращивание, либо выбор конструкции меньшего диаметра.

Особые требования при имплантации передних зубов предъявляются к квалификации хирурга: важно точно рассчитать ось установки, глубину погружения и положение шейки относительно десневого края. Ошибка в доли миллиметра здесь видна, тогда как в боковом отделе осталась бы незамеченной.

Основные преимущества протезирования на имплантах в зоне улыбки складываются из нескольких моментов.

Долговечность и прочность: правильно установленная конструкция служит десятилетиями, тогда как мостовидный протез требует замены через восемь-двенадцать лет.

Эстетичность: современные коронки на имплантах выглядят естественно, а при индивидуальном подборе оттенка отличить их от собственных зубов невозможно.

Возможность не обрабатывать соседние единицы. При мостовидном протезировании две здоровые единицы обтачивают и депульпируют — в переднем отделе это особенно жаль.

Быстрое привыкание и полная комфортность: конструкция ощущается как собственный зуб, ничего не снимается и не смещается.

Отсутствие атрофии костной ткани, неизбежной при традиционном протезировании: искусственный корень передаёт нагрузку на кость и сохраняет её объём.

Возможность повторного протезирования при повреждении коронки: сам имплант остаётся, меняется только видимая часть.

Не всегда. Операцию костной пластики — синус-лифтинг на верхней челюсти или аугментацию гребня — проводят, когда объёма кости недостаточно по высоте или ширине.

При имплантации передних зубов сразу после удаления кость обычно сохранена, и наращивание не требуется: достаточно заполнить пространство между конструкцией и стенкой лунки костным материалом.

Если единица отсутствует несколько лет, гребень сужается, и без аугментации искусственный корень окажется без костной опоры с наружной стороны. Здесь применяют направленную регенерацию с мембраной либо подсадку блока.

Отдельная ситуация — тонкий биотип десны, при котором даже при достаточном объёме кости требуется пластика мягких тканей: пересадка соединительнотканного трансплантата с нёба для утолщения десны над конструкцией.

Особенностями верхней челюсти являются несколько факторов.

Разреженная костная ткань — она более рыхлая, чем на нижней челюсти, поэтому первичная стабильность достигается труднее.

Невысокий альвеолярный гребень: у части пациентов объёма по высоте недостаточно уже через год-два после удаления.

Близость гайморовых пазух в боковых отделах, повышающая требования к планированию, хотя во фронтальной зоне значение имеет скорее близость дна носовой полости.

Более продолжительная остеоинтеграция: приживление занимает четыре-шесть месяцев против трёх-четырёх на нижней челюсти.

Эти особенности заставляют чаще проводить предварительное наращивание и внимательнее подходить к выбору конструкции — в этой зоне применяют модели с агрессивной резьбой, обеспечивающей стабильность в мягкой кости.

Костная ткань нижней челюсти плотнее, поэтому приживление идёт быстрее и предсказуемее.

Сложность здесь другая — анатомическая узость. Нижние резцы самые маленькие в зубном ряду, расстояние между их корнями минимально, а гребень в этой зоне тонкий. Применяют конструкции уменьшенного диаметра, нередко из сплава Roxolid, сочетающего малый размер с высокой прочностью.

Второй момент — состояние пародонта. Именно в нижнем переднем отделе быстрее всего образуется зубной камень, и потеря единиц здесь чаще связана с пародонтитом. При такой картине требуется предварительное пародонтологическое лечение, а нагрузку на конструкцию рассчитывают меньшую.

Имплантация передних зубов противопоказана при высоком тонусе жевательных мышц и бруксизме без коррекции; при тяжёлых нарушениях прикуса; при воспалительных процессах околозубных тканей в стадии обострения; в возрасте до восемнадцати лет, когда формирование челюсти не завершено; при беременности; при нарушении свёртываемости крови; при тяжёлых хронических заболеваниях с нарушением функции органов; при декомпенсированном сахарном диабете, онкологических заболеваниях и иммунодефицитных состояниях; при туберкулёзе в активной фазе.

Большинство перечисленного относится к временным ограничениям: после лечения, компенсации состояния или завершения периода вмешательство становится возможным.

Конструкция для переднего отдела должна обладать определёнными качествами: малым диаметром, щадящим протоколом установки, светлым оттенком шейки и хорошей интеграцией с мягкими тканями.

Изготавливают импланты из нескольких материалов. Титановые сплавы четвёртого и пятого классов — основной вариант с максимальной доказательной базой. Диоксид циркония и оксид алюминия — прочные и белые, не просвечивают через тонкую слизистую, что при имплантации передних зубов особенно ценно. Roxolid — соединение титана с диоксидом циркония, позволяющее использовать конструкции уменьшенного диаметра без потери прочности.

Абатменты бывают как единым целым с имплантом, так и отдельными элементами. В эстетической зоне предпочитают индивидуальные абатменты из циркония: они повторяют форму естественного зуба в пришеечной области и не дают серого просвечивания.

Коронка подбирается особенно тщательно. Прессованная керамика — идеальный вариант: материал обладает светопроницаемостью, близкой к естественной эмали. Диоксид циркония — самый прочный, белого цвета, применим при протяжённых конструкциях. Цирконий с керамической облицовкой сочетает прочный каркас с естественной поверхностью. Металлокерамика в зоне улыбки используется редко: со временем край каркаса просвечивает у десны тёмной полоской.

Многие стоматологи предпочитают проверенные системы с многолетними наблюдениями.

Straumann из Швейцарии выпускает несколько линеек, применимых при имплантации передних зубов. Bone Level Tapered изготавливается из Roxolid и имеет коническую форму, облегчающую установку в мягкую кость. Bone Level Tapered Small One — модель ещё меньшего диаметра, около трёх миллиметров, разработанная как раз для узких промежутков между нижними резцами. PURE — цельноциркониевая система белого цвета для пациентов с тонкой десной и непереносимостью металлов.

Nobel Biocare предлагает Nobel Active диаметром около трёх миллиметров с агрессивной резьбой и возможностью изменения угла абатмента, а также линейку Replace с надёжным соединением.

Hi-Tec из Израиля выпускает качественные титановые системы бизнес-класса, включая модели Logic и Expert, покрывающие стандартные ситуации при меньшей стоимости.

Какие бренды лучше в конкретном случае, решают совместно врач и пациент: имплантолог оценивает плотность кости, ширину гребня и биотип десны, а пациент — бюджет и требования к эстетике.

При выборе метода имплантации передних зубов эстетика играет не меньшую роль, чем биология.

Если единица удаляется сейчас и воспаления в лунке нет, оптимален одномоментный протокол с установкой временной коронки. Она формирует десневой контур, и постоянная работа выходит из десны с естественным профилем.

Если корень отсутствует давно, применяют классический двухэтапный протокол с предварительным наращиванием кости при необходимости.

Промежуточный вариант — одномоментная установка с одновременной подсадкой костного материала в промежуток между конструкцией и стенкой лунки.

При тонком биотипе десны к любому из протоколов добавляют пластику мягких тканей — иначе через год-два над конструкцией проступит сероватый оттенок.

Диагностика, санация и планирование. После осмотра врач направляет на дополнительное обследование: обзорный снимок и компьютерную томографию, показывающую объём и плотность кости, толщину наружной стенки, положение соседних корней. Делают фотопротокол и снимают слепки для расчёта будущей конструкции. Затем проводят полную санацию полости рта — лечение кариеса, профессиональную гигиену, при необходимости лечение десен.

Установка импланта. В зависимости от ситуации применяют один из трёх подходов. Одномоментно — удаляют остатки разрушенной единицы и в ту же лунку устанавливают конструкцию. Одномоментно с предварительным наращиванием — когда стенка лунки повреждена и требуется подсадка материала. Двухэтапно — корень удалён давно, десну разрезают, формируют ложе, конструкцию погружают под слизистую и раскрывают через несколько месяцев.

Фиксация коронок. После приживления устанавливают абатмент, снимают слепок, техник изготавливает коронку с индивидуальным подбором оттенка. Фиксируют её цементом или винтом; в зоне улыбки винтовая фиксация предпочтительнее — она исключает попадание цемента под десну, а отверстие закрывают композитом того же оттенка.

Все операции в имплантологии регламентированы, и при соблюдении протокола осложнения редки. Причинами становятся анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области; некачественные материалы, вызывающие реакцию тканей; ошибки имплантолога и ортопеда при установке и протезировании; несоблюдение пациентом правил гигиены, курение, нарушение режима.

Ранние осложнения возникают в первые десять дней: инфицирование раны, расхождение швов, кровотечение, воспаление окружающих тканей.

Периимплантит — инфекционно-воспалительный процесс вокруг установленной конструкции, развивающийся из-за налёта и приводящий к убыли кости.

Отторжение, точнее несостоявшаяся остеоинтеграция, может произойти на любом сроке, но чаще в первые месяцы.

Когда обращаться к врачу. Отличить норму от осложнения помогают ориентиры. Боль — умеренная болезненность допустима несколько дней и должна убывать; нарастающая требует осмотра. Отёчность десны — небольшая нормальна первые двое-трое суток, увеличивающаяся нет. Неприятный запах и гной — признак воспаления, обращаться нужно немедленно. Повышение температуры — небольшое допустимо в первые сутки, лихорадка на третий день нет. Кровотечение — лёгкая кровоточивость допустима в первые часы. Онемение — если держится дольше недели, требует наблюдения специалиста. Подвижность конструкции на любом сроке — тревожный признак, означающий, что кость не срослась с поверхностью.

После имплантации передних зубов в первые сутки соблюдают несколько правил.

В первые часы отказаться от еды и питья; воду можно пить через два-три часа, и она не должна быть горячей. Прикладывать холод к губе короткими подходами — это ограничивает отёк, который в переднем отделе особенно заметен. Не допускать опускания головы ниже уровня тела, спать на высокой подушке. Не полоскать рот: вместо полосканий делают ванночки с назначенным антисептиком. Исключить курение и алкоголь, баню, сауну и физические нагрузки на две недели.

Дальнейший уход строится на регулярности. Первые две недели зону вмешательства не чистят щёткой, ограничиваясь ванночками. Затем возвращаются к мягкой щётке, ещё через неделю подключают ирригатор и ёршики. Профессиональная гигиена дважды в год и контрольный снимок раз в год обязательны: периимплантит развивается без боли, а в зоне улыбки его последствия видны сразу — десна опускается, и обнажается край конструкции.

Общая длительность складывается из подготовки, приживления и ортопедического этапа. При одномоментном протоколе временная коронка появляется сразу, и пациент не остаётся с заметным дефектом. Приживление занимает три-четыре месяца на нижней челюсти и четыре-шесть на верхней. Постоянную коронку изготавливают за две-четыре недели.

Стоимость имплантации передних зубов складывается из работы хирурга, самого импланта, костного материала и мембраны при необходимости, пластики мягких тканей, временной коронки, индивидуального абатмента и постоянной коронки, а также диагностики и последующего наблюдения.

Именно в эстетической зоне разница между стандартным и индивидуальным абатментом, между металлокерамикой и прессованной керамикой оказывается заметной на вид, поэтому экономить здесь разумно на чём угодно, кроме ортопедической части.

Вопрос, который волнует каждого: ходить с заметным промежутком в зоне улыбки никто не готов.

Временная коронка на импланте — оптимальный вариант, доступный при достаточной первичной стабильности. Она не только закрывает дефект, но и формирует контур десны, поэтому постоянная работа потом выходит из мягких тканей естественно.

Съёмный микропротез «бабочка» применяют, когда немедленная нагрузка невозможна. Конструкция крепится к соседним единицам эластичными крыльями, ничего не обтачивая, и решает вопрос эстетики на весь период приживления.

Адгезивный мост — несъёмный вариант с фиксацией к соседним зубам без препарирования под коронки. Держится надёжнее «бабочки», но требует аккуратности при откусывании.

Иммедиат-протез на несколько единиц используют, когда восстанавливают сразу группу передних зубов.

Чего делать не стоит — оставлять место пустым на месяцы: соседние единицы начинают смещаться, а десна над зоной вмешательства заживает без нужного контура, и восстановить его потом сложнее.

Этап, который определяет, будет ли результат заметен окружающим.

Оттенок подбирают по шкале при естественном освещении, до начала работы: к концу приёма зубы подсыхают и светлеют, и подбор становится неточным. Учитывают не один цвет, а три параметра — тон, насыщенность и светлоту, а также прозрачность режущего края и характерные особенности соседних единиц: микротрещины, пятна, возрастную пигментацию.

Форму копируют с симметричной единицы противоположной стороны. Если её нет, ориентируются на общие пропорции лица, ширину улыбки и линию губы.

В сложных случаях делают фотопротокол и передают его зубному технику вместе со слепком, а иногда техник присутствует на приёме и подбирает оттенок лично — это заметно повышает точность.

Перед постоянной работой изготавливают временную коронку нужной формы и дают пациенту поносить её несколько недель. Так проверяют и вид, и дикцию, и то, как конструкция смотрится при разговоре и улыбке. Все пожелания вносят до изготовления постоянной работы — переделывать готовую керамику дороже и дольше.

Отдельно учитывают цвет десны над конструкцией. При тонком биотипе выбирают белый циркониевый абатмент, при толстом допустим титановый — просвечивания не будет.

Совместное планирование хирургом и ортопедом не только функционального, но и эстетического результата с учётом соседних зубов.

Финальную коронку изготавливает собственная цифровая зуботехническая лаборатория с индивидуальной эстетикой.

Будет ли имплант отличаться от соседних зубов? При правильном планировании — нет. Значение имеют ось установки, формирование десневого контура временной коронкой, светлый абатмент и материал постоянной коронки.

Можно ли поставить коронку сразу? При достаточной первичной стабильности ставят временную коронку в день операции, но выводят её из прямого контакта с антагонистом, чтобы нагрузка не мешала приживлению. Постоянную устанавливают после остеоинтеграции.

Что делать, если десна над имплантом опустилась? Обратиться к врачу. Причины — тонкий биотип, убыль кости, воспаление. На ранней стадии помогает пластика мягких тканей, на поздней может потребоваться переустановка.

Сколько служит коронка на переднем импланте? Керамическая — десять-пятнадцать лет, циркониевая дольше. Сам искусственный корень при отсутствии воспаления служит десятилетиями, и при замене коронки его не трогают.

Почему так важна скорость имплантации именно для передних зубов? Костная стенка здесь тонкая и быстро убывает после удаления.

Из какого материала лучше делать коронку на передний имплант? Чаще стеклокерамика или диоксид циркония с облицовкой.

Может ли имплант в переднем отделе выглядеть неестественно? При недостаточном внимании к контуру десны — да.

• Загорский В. А., Робустова Т. Г. Протезирование зубов на имплантатах. — М., 2011.
• Rodrigo D., Martin C., Sanz M. Biological complications and peri-implant clinical and radiographic changes at immediately placed dental implants // Clin. Oral Implants Res. — 2012. — Vol. 23 (10). — P. 1224–1231.
• Wenz H. J., Bartsch J., Wolfart S., Kern M. Osseointegration and clinical success of zirconia dental implants: a systematic review // Int. J. Prosthodont. — 2008. — Vol. 21. — P. 27–30.