Имплантация нижних зубов — точная работа по шаблону в Санкт-Петербурге

Нижняя челюсть обладает более плотной костью, чем верхняя, что обеспечивает лучшую первичную стабильность имплантов. В теле челюсти проходит нижнечелюстной нерв, положение которого учитывают при планировании глубины установки.

Обычно обладает достаточным объёмом кости даже спустя долгое время после потери зубов, что позволяет применять протоколы с немедленной установкой временных коронок.

Основной ограничивающий фактор — расстояние до нижнечелюстного канала. При выраженной атрофии применяют укороченные импланты.

Компьютерная томография для точного определения канала. Установка под местным обезболиванием, тридцать-шестьдесят минут на имплант. Приживление три-четыре месяца — короче, чем на верхней челюсти, благодаря плотной кости.

Несъёмное протезирование на четырёх-шести имплантах особенно востребовано именно здесь, поскольку классический полный съёмный протез на нижней челюсти держится хуже, чем на верхней.

Знание строения этой зоны определяет и выбор метода, и прогноз.

Кость здесь более плотная, чем на верхней челюсти, что способствует стабильности импланта сразу после установки. Объём нижнечелюстной кости также больше, а после удаления единицы лунка атрофируется медленнее — это расширяет временное окно для планирования.

Нижнечелюстная кость не содержит воздушных пазух, и близости гайморовой полости, осложняющей работу сверху, здесь нет.

Главное ограничение другое: вдоль всей поверхности нижнечелюстной области проходит нижнечелюстной канал с нервом и сосудами. Его положение определяют по компьютерной томографии, а глубину установки рассчитывают с обязательным запасом в два миллиметра. Именно этот анатомический фактор делает имплантацию нижних зубов технически ответственной, несмотря на более благоприятную кость.

Утрата даже одной единицы отражается на всей системе.

Снижается качество пережёвывания пищи, что со временем сказывается на работе желудочно-кишечного тракта.

Костная ткань в пустой ячейке атрофируется, и через несколько лет объёма для установки импланта уже недостаточно без наращивания.

Нарушается смыкание зубных рядов: соседние единицы наклоняются в сторону дефекта, антагонист на верхней челюсти выдвигается, формируется неправильный прикус и перегрузка височно-нижнечелюстного сустава.

При потере нескольких нижних зубов меняется и внешность: нижняя треть лица укорачивается, углубляются носогубные складки.

Поэтому имплантацию нижних зубов рекомендуют проводить как можно раньше — оптимально в первые месяцы после удаления, пока кость сохраняет объём.

Для восстановления боковых единиц применяют импланты увеличенного диаметра и длины: жевательная нагрузка здесь максимальна, и опора должна быть соответствующей.

Ещё одна особенность — выбор модели с учётом расстояния до нижнечелюстного канала. При его близком расположении используют короткие импланты либо смещают точку установки.

Костная пластика при имплантации нижних зубов требуется реже, чем на верхней челюсти, поскольку атрофия идёт медленнее и пазух здесь нет. Но при длительном отсутствии единиц гребень сужается по ширине, и тогда аугментация необходима.

Имплантация нижних зубов абсолютно противопоказана при бруксизме без коррекции; при отдельных нарушениях прикуса, где вопрос решается индивидуально; при тяжёлых системных и эндокринных заболеваниях, включая декомпенсированный диабет и красную волчанку; при тяжёлых заболеваниях внутренних органов с нарушением их функции; при аутоиммунных заболеваниях вроде ревматоидного артрита; при онкологических процессах; при выраженном остеопорозе с повышенной хрупкостью кости; при нарушениях свёртывающей системы крови; при туберкулёзе в активной фазе; при психозах; при аллергии на обезболивающие средства.

К относительным, то есть подлежащим устранению, противопоказаниям относят кариес и воспаление десен, недостаточную гигиену, курение, беременность и лактацию, острые заболевания.

Как именно проводить вмешательство, решает врач-имплантолог по результатам обследования.

Если отсутствуют одна-две соседние единицы. Устанавливают такое же количество имплантов, по одному в каждую ячейку, и фиксируют на них отдельные коронки. Это наиболее физиологичный вариант.

Если отсутствуют три и более единиц. Возможны три подхода. Первый — установка искусственного корня в каждую ячейку: самый дорогой, но и самый надёжный. Второй — блок из спаянных между собой коронок на меньшем числе опор. Третий — установка двух имплантов по краям дефекта с мостовидной конструкцией между ними.

Имплантация передних нижних зубов. Устанавливают импланты в каждую ячейку, но диаметр подбирают уменьшенный: резцы на нижней челюсти самые узкие, а расстояние между корнями минимально. Особое внимание уделяют формированию десневого контура.

Имплантация жевательных нижних зубов. Поскольку эти единицы испытывают значительную нагрузку, применяют конструкции увеличенного диаметра. При близости нижнечелюстного канала выбирают короткие модели с развитой резьбой, компенсирующей длину площадью контакта.

Имплантация нижних зубов при полной адентии. Плотная кость позволяет применять несколько протоколов. Классический — установка импланта в каждую ячейку, применяется редко из-за стоимости. Базальный — конструкции небольшого диаметра вводятся в глубокий плотный слой с немедленной нагрузкой. All-on-4 — четыре опоры, применяется при небольшой атрофии. All-on-6 — шесть опор при более выраженной убыли или высокой нагрузке. All-on-3, известный также как Trefoil, — протокол на трёх опорах с готовой балкой, разработанный специально для нижней челюсти и применимый при достаточном объёме кости в переднем отделе.

В зоне улыбки применяют конструкции небольшого диаметра, для боковых отделов — увеличенного.

Титан. Титановые корни отличаются высокой надёжностью и предсказуемым приживлением. Это основной материал при имплантации нижних зубов, особенно в жевательном отделе, где нагрузка велика.

Цирконий. Диоксид циркония применяют при непереносимости металлов и в эстетической зоне: белый цвет не просвечивает через тонкую десну. По прочности при малом диаметре он уступает титану, поэтому в боковых отделах нижней челюсти используется реже.

Комбинированные материалы. Самый известный — Roxolid, сплав титана с диоксидом циркония. Он позволяет ставить импланты уменьшенного диаметра без потери прочности, что ценно при узком гребне.

Какие бренды лучше. Straumann из Швейцарии выпускает модели со специальными гидрофильными поверхностями, сокращающими сроки приживления. Nobel Biocare известна агрессивной резьбой, обеспечивающей стабильность даже в мягкой кости, и протоколами немедленной нагрузки. Astra Tech из Швеции отличается микрорельефом пришеечной зоны и конусным соединением, снижающими убыль кости вокруг шейки. Dentium из Южной Кореи предлагает качественные конструкции бизнес-класса. Zimmer из США применяет собственную технологию обработки поверхности. Конкретный выбор делает врач, исходя из плотности кости, зоны установки и планируемой конструкции.

Операция носит название аугментации и требуется, когда объёма кости недостаточно по высоте или ширине.

Для аугментации используют несколько видов материала. Собственную кость пациента, взятую из области зубов мудрости или подбородочного отдела, — она приживается лучше всего. Донорскую, прошедшую специальную обработку и полностью биосовместимую. Материал животного происхождения, выпускаемый в виде блоков и гранул. И синтетический — костный порошок или гранулы на основе фосфатов кальция.

В зависимости от того, в каком направлении уменьшен объём, применяют разные методики. Аугментация альвеолярного гребня проводится при его сужении по ширине — гребень расщепляют и заполняют материалом. Аугментация блоками из собственной кости применяется при значительном дефиците: блок фиксируют винтами и закрывают мембраной. Направленная регенерация костной ткани предполагает заполнение дефекта гранулами с изоляцией барьерной мембраной, не дающей мягким тканям прорасти внутрь.

Заживление после аугментации занимает от четырёх до шести месяцев, после чего проводят имплантацию нижних зубов.

Диагностика и планирование. Начинается всё с консультации имплантолога: врач выясняет перенесённые заболевания, принимаемые препараты, аллергии. Назначает обзорный снимок и компьютерную томографию, по которой определяют объём и плотность кости и точное положение нижнечелюстного канала. Стоматолог-терапевт лечит кариес, гигиенист проводит профессиональную чистку. С результатами обследования пациент возвращается к хирургу, и тот составляет окончательный план: тип конструкции, точки установки, необходимость аугментации.

Установка импланта. Сначала проводят местное обезболивание. Далее возможны три протокола. Одномоментный одноэтапный — имплант устанавливают сразу после удаления и нагружают временной коронкой. Одноэтапный — конструкцию устанавливают в сформированное ложе и сразу выводят в полость рта формирователь. Двухэтапный — десну разрезают, имплант погружают под слизистую, рану ушивают наглухо, а раскрывают через два-четыре месяца.

Формирование ложа проводят с обильным охлаждением: перегрев кости приводит к гибели клеток и срыву приживления.

Фиксация коронок. После приживления на абатменте фиксируют коронку — цементом или винтом. Винтовая фиксация предпочтительнее: она исключает попадание цемента под десну и позволяет снять конструкцию при необходимости.

При правильном выборе методики и соблюдении протокола осложнения редки.

Ранние. Сильная боль в области импланта и онемение в челюсти — признак воздействия на нижнечелюстной нерв, требующий обращения в тот же день. Повышенная нарастающая кровоточивость — в норме она прекращается в первые часы. Нарастающие отёчность и покраснение тканей, иногда с гнойным отделяемым.

Поздние. Периимплантит — воспалительный процесс в тканях вокруг конструкции, развивающийся из-за налёта и приводящий к убыли кости. Отторжение, точнее несостоявшаяся остеоинтеграция, причиной которой чаще всего становятся перегрузка, курение, инфекция или перегрев кости при формировании ложа.

Когда обращаться к врачу. При любом из перечисленных симптомов, а также при подвижности конструкции, появлении свищевого хода, неприятном запахе, повышении температуры и сохраняющемся дольше недели онемении губы или подбородка.

Ухаживать за конструкцией несложно, но делать это нужно регулярно.

Первые десять-пятнадцать дней после операции гигиену в зоне вмешательства поддерживают ванночками с антисептиком, не пользуясь щёткой непосредственно у шва.

Затем чистят мягкой щёткой с неабразивной пастой дважды в день, обходя зону заживления аккуратно.

После каждого приёма пищи полощут рот водой, а через две-три недели подключают ирригатор на слабом режиме и ёршики для очистки пространства вокруг шейки.

Дважды в год проходят профессиональную гигиену, а раз в год делают контрольный снимок для оценки уровня кости.

При бруксизме обязательна защитная капа: ночная перегрузка — одна из главных причин поздних осложнений именно на нижней челюсти, где жевательное давление максимально.

Курение сокращает срок службы конструкции и повышает риск воспаления, поэтому отказ от него входит в рекомендации не формально.

При отсутствии одной-двух единиц альтернативой служит мостовидный протез с опорой на соседние зубы. Он дешевле и быстрее, но требует обточки здоровых единиц и не останавливает убыль кости под промежуточной частью.

При отсутствии нескольких единиц применяют частично-съёмный бюгельный протез: он распределяет нагрузку физиологичнее пластиночного и не требует хирургического вмешательства.

При полной адентии остаётся полный съёмный протез. На нижней челюсти он держится заметно хуже, чем на верхней: площадь опоры меньше, а язык постоянно смещает конструкцию. Именно поэтому при полном отсутствии нижних зубов чаще всего и рекомендуют имплантацию хотя бы двух-четырёх опор с переводом протеза на замковое или балочное крепление — это недорогое решение, радикально меняющее качество жизни.

Сегодня процедура состоит из нескольких периодов, и общая длительность складывается из них.

Подготовка занимает от недели до нескольких месяцев: санация, профессиональная чистка, лечение десен, при необходимости удаление. Если потребуется аугментация, добавляется четыре-шесть месяцев.

Сама операция по установке одного дентального импланта длится от двадцати минут до часа. Приживление на нижней челюсти идёт быстрее, чем на верхней, — обычно три-четыре месяца, поскольку кость плотнее и лучше создаёт первичную стабильность.

Ортопедический этап занимает две-четыре недели: формирователь десны, слепок, изготовление коронки, примерка, фиксация.

Стоимость формируют диагностика с компьютерной томографией; подготовка полости рта; аугментация, если она нужна; сам имплант и работа хирурга; абатмент и коронка; последующее наблюдение. Разброс по системам велик: конструкции экономкласса дешевле премиальных в несколько раз, но в сложных условиях врач обоснованно рекомендует более предсказуемые.

Практический совет прежний: уточняйте, что входит в названную сумму. «Имплантация под ключ» в разных клиниках означает разный набор, и отсутствие коронки в этом перечне встречается часто.

Полезно понимать, что меняется вокруг установленной конструкции.

Соседние единицы перестают смещаться в сторону дефекта: промежуток закрыт, и наклон прекращается. Антагонист на верхней челюсти снова получает пару и не выдвигается из лунки.

Костная ткань в зоне установки перестаёт убывать, поскольку снова получает нагрузку. Это принципиальное отличие имплантации от съёмного и мостовидного протезирования, при которых атрофия продолжается.

Десна вокруг шейки формирует манжетку — плотное прилегание мягких тканей, выполняющее барьерную функцию. От её качества зависит, насколько легко микрофлора будет проникать в зону соединения, поэтому формированию десневого контура уделяют отдельное внимание.

Нагрузка перераспределяется: жевать снова можно на обе стороны. Это разгружает противоположную сторону, которая всё время отсутствия единиц работала за двоих, и снимает избыточное давление с височно-нижнечелюстного сустава.

Чувствительность вокруг конструкции отличается от собственных зубов: периодонтальной связки нет, и лёгкое давление ощущается слабее. Поэтому перегрузку пациент не чувствует так, как чувствовал бы её живой зуб, и контроль смыкания на приёме особенно важен.

«Импланты на нижней челюсти ставить опаснее из-за нерва». Риск существует, но он управляем: положение канала определяется по томограмме с точностью до долей миллиметра, а глубину рассчитывают с обязательным запасом.

«Если кость плотная, можно нагружать сразу в любом случае». Немедленная нагрузка возможна при достаточной первичной стабильности, которую врач измеряет прибором. При мягкой кости или недостаточном показателе имплант оставляют без нагрузки.

«Чем длиннее имплант, тем надёжнее». На нижней челюсти длина ограничена положением канала, и короткие конструкции с развитой резьбой при правильном планировании работают не хуже.

«После установки можно забыть о визитах». Периимплантит развивается без боли и обнаруживается на снимке. Осмотр дважды в год и снимок раз в год — обязательная часть срока службы конструкции.

Точное определение расположения нижнечелюстного канала для установки с необходимым запасом безопасности.

При полном отсутствии зубов в первую очередь рассматривают несъёмное протезирование на нескольких имплантах.

Правда ли, что на нижней челюсти импланты приживаются лучше? Да, кость здесь плотнее, первичная стабильность выше, а сроки приживления короче — обычно три-четыре месяца против четырёх-шести на верхней челюсти.

Опасно ли задеть нижнечелюстной нерв? Риск существует, поэтому планирование по компьютерной томографии обязательно, а глубину установки рассчитывают с запасом. При грамотном планировании такие осложнения встречаются редко, а при появлении онемения тактика зависит от скорости обращения.

Можно ли поставить импланты сразу после удаления? При отсутствии воспаления в лунке — да. Это сохраняет объём кости и сокращает общий срок. При гнойном процессе или разрушенной стенке лунки вмешательство откладывают на два-четыре месяца.

Сколько служат конструкции на нижней челюсти? Сам титановый корень при успешном приживлении служит десятилетиями. Коронку меняют через десять-пятнадцать лет. Главная угроза сроку службы — не износ, а периимплантит из-за недостаточной гигиены.

Можно ли восстановить весь нижний ряд на имплантах? Да, особенно оправдано именно на нижней челюсти.

Что делать при значительной атрофии кости? Применяют укороченные импланты или иные решения по данным томографии.

• Жусев А. И., Ремов А. Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха. — М.: Центр дентальной имплантации, 2004. — 223 с.
• Jang H. W., Kang J. K., Lee K. et al. A retrospective study on related factors affecting the survival rate of dental implants // J. Adv. Prosthodont. — 2011. — Vol. 3 (4). — P. 204–215.
• Renvert S., Aghazadeh A., Hallström H., Persson G. R. Factors related to peri-implantitis — a retrospective study // Clin. Oral Implants Res. — 2014. — Vol. 25. — P. 522–529.