Эмаль после брекетов: убережём от пятен и вернём блеск в Санкт-Петербурге

Одно из самых распространённых опасений звучит так: брекеты портят зубы. Это не совсем точно. Брекеты сами по себе не разрушают эмаль зубов: замок приклеен к поверхности композитным клеем, не проникает внутрь и не выделяет ничего вредного. После снятия клей удаляют, и под ним обычно оказывается та же эмаль, что была до лечения.

Настоящий противник эмали прячется вокруг замков. Налёт вокруг замков выделяет кислоты. Бактерии, которые живут в этом налёте, перерабатывают сахар из пищи и напитков, а продуктом их работы становится молочная и другие органические кислоты. Эти кислоты медленно растворяют эмаль у края замка, там, где налёт держится дольше всего.

Эмаль на 95% состоит из минералов, главным образом гидроксиапатита, в котором есть кальций и фосфор. Когда кислотность у поверхности зуба падает ниже критического уровня, кристаллы начинают растворяться. Кислоты налёта вымывают кальций и фосфор из эмали, и в её поверхностном слое образуются микроскопические поры.

Сначала процесс обратим: слюна нейтрализует кислоту и возвращает минералы. Но если кислотные атаки повторяются слишком часто, баланс смещается в сторону потерь. Поверхностный слой ещё держится, а под ним образуется зона пористой эмали, которая отражает свет иначе и выглядит белой и матовой.

Деминерализация эмали проявляется белыми меловидными пятнами. Они похожи на мел или матовое стекло, лишены естественного блеска, иногда шероховаты на ощупь. Белые пятна являются начальной стадией кариеса: их ещё называют кариесом в стадии пятна или начальным кариесом. На этом этапе полости нет, и процесс можно остановить.

Белые пятна появляются по контуру брекетов: у нижнего края замка на верхних зубах, у верхнего на нижних, у шейки, рядом с десной. Их форма часто повторяет форму замка, и после снятия на зубе остаётся светлая рамка вокруг более тёмного квадрата.

Белые пятна становятся заметными после снятия брекетов. Во время лечения их частично скрывают замки, колечки, налёт, а опытный врач видит их на визитах при высушивании эмали. После снятия они видны уже всем.

Недостаточная гигиена является главной причиной белых пятен. Налёт, который не удаляют у края замков, работает месяцами, и результат неизбежен. Но на скорость процесса влияют и другие факторы.

Сладкие продукты и газировка ускоряют деминерализацию. Каждый сладкий перекус или глоток газировки запускает новую кислотную атаку. Если их много в течение дня, эмаль почти не успевает восстановиться. Имеет значение состав слюны, наследственная прочность эмали, дыхание ртом, количество фтора в воде и пасте, длительность лечения.

Исследования разных лет фиксируют белые пятна у значительной части пациентов на несъёмной технике, причём у подростков чаще, чем у взрослых. Главный вывод из этих работ оптимистичен: у пациентов с хорошей гигиеной риск минимален.

Многие думают, что для меловой полоски нужны годы. На деле процесс идёт быстрее. В классической работе М. О'Райли и Дж. Физерстоуна 1987 года изменения минерального состава у края ортодонтических замков фиксировали уже через месяц, если налёт не убирали. Видимым глазу пятно становится позже, но старт происходит в первые недели. Поэтому самые важные месяцы для профилактики приходятся на начало лечения, когда пациент только учится ухаживать за системой.

Хорошая сторона этой скорости в том, что и восстановление при правильном уходе начинается быстро: слюна и фтор возвращают минералы в поры, пока поверхностный слой цел.

У каждой системы есть свои «горячие точки». Вокруг замочков налёт скапливается неравномерно. Больше всего его у нижнего края замков на верхних боковых резцах и клыках: сюда хуже всего достаёт щётка, а губа прикрывает участок, и слюна его почти не омывает. На нижней челюсти опасная зона находится у верхнего края замков премоляров и у шеек клыков. У жевательных зубов налёт прячется вокруг трубок и колец.

Зная эти места, пациент может уделять им особое внимание, а врач внимательнее осматривает их на каждом визите.

Начальную деминерализацию на влажном зубе почти не видно. Поэтому на осмотре врач высушивает поверхность струёй воздуха: пористые участки на сухой поверхности становятся матовыми и белеют. Помогает хорошее освещение, увеличение, иногда фотографирование крупным планом для сравнения на следующих визитах. Для оценки кариеса на контактных поверхностях используют прицельные снимки и трансиллюминацию. Подробнее о методах обследования рассказывает страница диагностика.

Если изменение заметили на стадии, когда поверхность ещё гладкая и блестит по краям, реминерализация даёт очень хороший результат.

Пациенты часто спрашивают, сколько именно нужно чистить, чтобы пятен не было. Ответ зависит от человека, но есть разумный минимум, при котором риск становится низким. Гигиена полости рта при несъёмной технике включает полноценную чистку утром и вечером со всеми инструментами, короткую чистку или полоскание водой после каждого перекуса, фторсодержащую пасту и вечерний ополаскиватель с фтором, профессиональную чистку раз в три-четыре месяца. Если этот минимум соблюдается, у подавляющего большинства пациентов зубы остаются здоровыми до конца лечения.

Современная ортодонтия предлагает и дополнительные способы защитить зубы ещё до того, как налёт начнёт работать. Существуют адгезивы и цементы, выделяющие фтор: они медленно отдают его в окружающие ткани все месяцы лечения. Есть защитные лаки и герметики, которые наносят на поверхность вокруг будущего замка сразу при фиксации, создавая тонкий барьер против кислот. Их эффективность в исследованиях оценивается по-разному, но у пациентов с высоким риском кариеса такие меры оправданы.

Решение о дополнительной защите принимают на этапе планирования, когда оценивают риск.

Слюна служит естественной защитой зубов, о которой редко вспоминают. Она смывает остатки пищи, нейтрализует кислоты, доставляет к поверхности зуба кальций и фосфаты. У людей, у которых слюны мало, например из-за некоторых лекарств, дыхания ртом или недостатка воды, риск деминерализации выше. Пить достаточно воды, лечить заложенность носа, жевать пищу тщательно: всё это помогает слюне работать. Жевательная резинка, которая стимулирует слюну у людей без несъёмной техники, при замках под запретом, поэтому остаётся вода и полоскание.

Минералы для восстановления поверхности зуба организм берёт из пищи. Кальций содержится в молочных продуктах, твёрдом сыре, рыбе с мягкими косточками, зелени. Фосфор в рыбе, мясе, яйцах, бобовых. Витамин D, необходимый для усвоения кальция, в жирной рыбе и яйцах, а также синтезируется в коже на солнце. Сбалансированный рацион не заменяет гигиену, но поддерживает процессы восстановления. Специальные добавки без назначения врача не нужны.

Чтобы понять, почему налёт так опасен, полезно представить себе строение самой прочной ткани человеческого тела. Её основу составляют миллионы вытянутых кристаллов, собранных в пучки, которые называют призмами. Призмы идут от границы с дентином к поверхности зуба, плотно прилегая друг к другу, а между ними остаются тончайшие промежутки, заполненные водой и органическим веществом. Именно через эти промежутки кислота проникает вглубь и начинает растворять кристаллы изнутри, пока самый наружный слой ещё держится. Толщина покрытия на передних зубах около миллиметра, у режущего края и на жевательных буграх больше, у шейки тоньше. Поэтому у шейки, где слой тонкий и где рядом скапливается налёт у края десны, деминерализация развивается быстрее всего. В этой ткани нет клеток, и сама она не умеет восстанавливаться так, как кость или кожа. Всё, что возвращает ей минералы, приходит извне: из слюны, пасты, лаков и гелей.

Твёрдая ткань зуба не растёт заново.

Кариес при несъёмной технике развивается не только у края замков. Жевательные поверхности моляров с глубокими бороздами, фиссурами, остаются уязвимыми, а у подростков они особенно глубоки. Замки на жевательную поверхность не клеят, и чистится она обычной щёткой, но пациенты, увлечённые уходом за замками, иногда забывают о ней. Если фиссуры глубокие, до начала лечения их можно герметизировать: покрыть тонким слоем текучего материала, который закрывает борозды от налёта. Это простая и безболезненная процедура.

Если лечение совпало с беременностью, риск кариеса возрастает: меняется состав слюны, учащаются перекусы, токсикоз добавляет кислотную нагрузку. В этот период особенно важны фторсодержащая паста, полоскание водой после рвоты, частые визиты к гигиенисту. Чистить зубы сразу после рвоты не стоит, лучше прополоскать рот водой или раствором соды и подождать полчаса. Все лечебные средства назначает врач с учётом срока.

Проблемы с зубами возможны и в период ретенции. Несъёмный ретейнер на внутренней стороне передних зубов собирает налёт и камень, и под ним иногда появляются участки деминерализации, которые трудно увидеть без зеркала. Если клей ретейнера отошёл от одного из зубов, под ним может развиться кариес, как под отклеенным замком. Поэтому раз в полгода-год ретейнер стоит показывать ортодонту или гигиенисту. Подробнее о ретенции рассказывает страница ретейнеры.

Вокруг этой темы ходит немало заблуждений. Миф первый: металл замков окисляется и «разъедает» зубы. Современные сплавы инертны, а ткань зуба разрушает кислота бактерий. Миф второй: белые пятна появляются у всех, это неизбежная плата за ровные зубы. У пациентов с хорошим уходом они встречаются редко. Миф третий: пятна исчезнут сами, стоит только снять систему. Часть действительно бледнеет, но глубокие остаются годами без лечения. Миф четвёртый: фтор опасен. В концентрациях зубных паст и профессиональных лаков он безопасен и служит главным средством профилактики. Миф пятый: достаточно хорошей пасты, и можно не стараться со щёткой. Никакая паста не снимет налёт, который щётка не тронула.

Разобраться в мифах помогает простой вопрос к врачу на ближайшем визите: как сейчас выглядят мои зубы и что мне делать иначе?

На каждом визите полезно уточнять несколько вещей. Есть ли у меня меловые участки и где именно? Нужна ли мне паста с повышенной концентрацией фтора? Когда следующая профессиональная чистка? Нужен ли курс реминерализующего геля? Какие места я недочищаю? Ответы на них занимают пару минут, а пользы приносят много.

Помимо пятен вокруг замка, кариес может развиться и под ним. Кариес под брекетом развивается при нарушении краевого прилегания клея. Если по краю замка клей отошёл от эмали, в образовавшуюся щель проникают слюна и бактерии, и процесс начинается уже под брекетом, где его не видно.

Признаками такого кариеса бывают потемнение эмали у края замка, чувствительность зуба к сладкому или холодному, подвижность самого брекета на дуге. Иногда пациент ничего не чувствует.

Кариес при брекетах выявляется на плановых осмотрах и снимках. Ортодонт на каждом визите осматривает эмаль вокруг замков, при подозрении направляет на прицельный снимок или к терапевту. Если кариес подтвердился, замок снимают, зуб лечат и замок приклеивают заново.

Кариес пролечивается до установки брекетов. Это обязательное правило: ставить замки на зубы с активным кариесом нельзя. Под системой он будет прогрессировать быстрее, а лечить его придётся с частичным снятием брекетов. Подробнее о лечении рассказывает страница лечение кариеса.

Перед установкой проводят профессиональную гигиену. Профессиональная гигиена предотвращает деминерализацию эмали: удаляет налёт и камень, после неё эмаль покрывают фтором. На чистой эмали и замки держатся надёжнее. Подробнее о процедуре рассказывает страница профессиональная гигиена.

Пациентов тревожит сама процедура приклеивания. Перед фиксацией эмаль под замком обрабатывают специальным кислотным гелем. Он создаёт на поверхности микрошероховатость, в которую проникает адгезив. При этом снимается тончайший слой эмали, измеряемый микронами, что не влияет на её прочность и здоровье. Затем наносят бонд и клей, и замок фиксируют светом.

После снятия брекетов клей удаляют, и эмаль полируют. Поверхностный слой восстанавливается за счёт минералов слюны и фторсодержащих средств.

Снятие замков выполняют специальными щипцами, которые деформируют основание брекета, и он отделяется от клея. Остатки клея удаляются с полировкой после снятия брекетов: врач снимает композит твердосплавным бором на малых оборотах, затем полирует эмаль резиновыми головками и пастами до гладкости.

При правильной технике потеря эмали минимальна. Редко, при очень прочной фиксации керамических замков, возможны микротрещины эмали. Поэтому керамические брекеты снимают особенно осторожно, специальными инструментами. Подробнее о таких замках рассказывает страница керамические брекеты.

Профилактика строится на трёх опорах: гигиене, фторе и питании. Гигиена означает тщательную чистку после каждой еды ортодонтической и монопучковой щёткой, ёршиками, нитью. Паста с фтором снижает риск белых пятен: основная ежедневная паста должна содержать около 1450 ppm фтора для взрослых. Ополаскиватель с фтором вечером дополняет её. Питание подразумевает меньше сладкого и газированных напитков, меньше перекусов.

Раз в 3–4 месяца профессиональная чистка и фторирование. Фторлак наносится на эмаль вокруг брекетов: он держится на зубах несколько часов и постепенно отдаёт фтор эмали, заметно снижая риск деминерализации.

Если на визите врач замечает первые меловые участки, это ещё не приговор. Лечение начинается сразу. Усиливают гигиену, проверяют технику, выясняют, где налёт остаётся. Назначают реминерализирующую терапию: курс гелей с кальцием и фтором, фторлак на визитах, иногда пасту с повышенным содержанием фтора по назначению врача.

Неглубокие белые пятна уменьшаются после реминерализирующей терапии. Реминерализация насыщает эмаль кальцием и фтором, поры частично заполняются, и пятно становится менее заметным. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат.

Гели с кальцием и фосфатами применяются курсом после снятия брекетов. Первые недели после снятия эмаль у бывших замков особенно восприимчива, и слюна сама активно возвращает минералы. Курс гелей и фторсодержащих средств ускоряет этот процесс.

В течение нескольких месяцев после снятия белые пятна у многих пациентов заметно бледнеют. Если через полгода пятна остаются, можно переходить к другим методам.

Одна из самых интересных современных технологий носит название инфильтрации. Инфильтрация ICON маскирует белые пятна без сверления. Метод разработан немецкими исследователями и выпускается компанией DMG под названием ICON.

Суть метода проста. Поверхность пятна обрабатывают специальным гелем, чтобы открыть поры, высушивают, затем наносят жидкую смолу. Инфильтрант заполняет поры деминерализованной эмали, и после засвечивания твердеет внутри неё. Поскольку смола преломляет свет почти как здоровая эмаль, пятно становится практически незаметным. Одновременно поры закрываются, и дальнейшее разрушение останавливается.

Процедура безболезненна, не требует анестезии и занимает около часа на несколько зубов.

Для поверхностных пятен применяют ещё один метод. Микроабразия удаляет поверхностный слой изменённой эмали: на пятно наносят пасту с мелкими абразивными частицами и кислотой и обрабатывают его вращающейся головкой. Снимается тончайший слой, в котором находится изменённая эмаль, и пятно исчезает или бледнеет. После процедуры проводят фторирование.

Микроабразию часто сочетают с инфильтрацией или реминерализацией.

Многие пациенты, едва освободившись от замков, хотят сразу отбелить зубы. Отбеливание откладывается на 1–2 месяца после снятия брекетов: поверхности зуба нужно время, чтобы восстановиться по окончании удаления клея и полировки. К тому же отбеливание может сделать белые пятна заметнее: общий тон зуба светлеет, а пятна поначалу выделяются ярче. Иногда контраст со временем выравнивается, но заранее предсказать это трудно.

Поэтому я советую сначала заняться пятнами, а отбеливание планировать потом. Подробнее рассказывает страница отбеливание.

Если деминерализация зашла глубоко и эмаль разрушилась с образованием полости, это уже кариес, который требует пломбирования. Глубокие дефекты эмали восстанавливаются композитом или винирами. Композитная реставрация закрывает дефект и восстанавливает форму и цвет зуба. Виниры, тонкие керамические накладки на переднюю поверхность, применяют, если дефектов много и эстетика передних зубов сильно пострадала.

Такие случаи встречаются редко и почти всегда связаны с длительным отсутствием гигиены.

После снятия брекетов многие пациенты замечают, что зубы стали реагировать на холодное и горячее. Причина в том, что поверхностный слой эмали после удаления клея и полировки временно более проницаем. Чувствительность обычно проходит за несколько недель. Помогают пасты для чувствительных зубов, фторсодержащие гели, фторлак. Если чувствительность сильная, стоит показаться стоматологу.

На состояние зубов влияет не столько тип системы, сколько гигиена. Но некоторые различия есть. Самолигирующие замки без эластичных колечек собирают чуть меньше налёта. Керамические и сапфировые замки требуют особенно осторожного снятия. Лингвальные системы находятся на внутренней стороне, где эмалевый слой прочнее и толще, а пятна, если появятся, почти не видны снаружи. Подробнее рассказывает страница лингвальные брекеты.

Элайнеры в плане эмали имеют свои риски: если носить капы после сладкого, не почистив зубы, сахар остаётся у эмали на часы. Но при правильном уходе они безопаснее брекетов. Подробнее рассказывает страница элайнеры.

У подростков белые пятна встречаются заметно чаще. Эмаль у них после прорезывания ещё продолжает созревать, гигиена нередко хромает, а в рационе много сладкого. Родителям стоит уделять внимание уходу ребёнка особенно в первые месяцы лечения. Подробнее о лечении детей рассказывает страница детская ортодонтия.

У взрослых эмаль зрелая и прочнее, но у них чаще встречаются пломбы, коронки, оголённые шейки с чувствительным цементом. Кариес у взрослых нередко развивается на контактных поверхностях и у шеек.

Проблема белых пятен у ортодонтических пациентов изучается с конца 1970-х годов. Работа Л. Горелика, А. Гейгера и Э. Гвиннета 1982 года стала отправной точкой: авторы показали, что меловые пятна появляются у значительной части пациентов на несъёмной технике, причём чаще всего на верхних боковых резцах и клыках. Б. Огор в 1989 году обследовал молодых людей через пять лет после лечения и обнаружил, что часть пятен сохраняется годами, хотя многие становятся менее заметными. Кокрейновский обзор П. Бенсона и соавторов 2019 года подтвердил, что фторсодержащие средства снижают риск новых пятен у пациентов с брекетами. Работы Х. Мейер-Люкеля и С. Париса, разработчиков метода инфильтрации, показали, что смола способна маскировать белые пятна и останавливать их прогрессирование, а клинические наблюдения последующих лет подтвердили стойкость результата. Для практики из этих работ складывается ясная последовательность: предупреждать дешевле и проще, чем лечить, но даже если пятна появились, современные методы позволяют вернуть эмали вид, близкий к естественному.

Профилактика остаётся самым надёжным лечением.

Представим двух подростков с одинаковыми брекетами. Первый с первого месяца пользуется щёткой, ёршиками и пастой с фтором, раз в три месяца приходит к гигиенисту, газировку пьёт только на праздниках. Второй чистит зубы утром на бегу, в школе пьёт сладкий чай и лимонад, к гигиенисту дошёл один раз.

После снятия у первого эмаль ровная и блестящая. У второго на шести передних зубах белые рамки, а на одном премоляре кариес. Ему предстоят курс реминерализации, инфильтрация, лечение кариеса. Результат выравнивания у обоих одинаково хорош, но улыбка второго долго будет напоминать о пропущенных вечерах.

Не чистить зубы после перекусов. Пить сладкие напитки маленькими глотками весь день. Пропускать профессиональную чистку. Игнорировать меловые участки, о которых сказал врач. Отбеливать зубы сразу после снятия. Чистить зубы сразу после кислого напитка. Пользоваться отбеливающей высокоабразивной пастой во время лечения.

Перед установкой брекетов мы оцениваем эмаль, лечим кариес и проводим профессиональную гигиену. Систему подбираем под задачу, используя самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры. На каждом визите коррекции высушиваем эмаль и осматриваем её вокруг замков, чтобы заметить первые изменения раньше, чем они станут видны. Для лечения мы предлагаем прочные металлические брекеты, а тем, кому важна эстетика, керамические брекеты в тон эмали.

Если видим признаки деминерализации, подберём курс реминерализации и фторирования, а при необходимости направим к терапевту. После снятия бережно удаляем клей, полируем эмаль, проводим фторирование и при необходимости предлагаем инфильтрацию белых пятен. Тем, кто хочет лечиться почти незаметно, мы предлагаем керамические брекеты или прозрачные элайнеры.

Мы сохраним Вашу эмаль здоровой и вернём ей блеск, если пятна всё же появились. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице. О врачах клиники рассказывает страница наши ортодонты, а работы до и после собраны в разделе результаты лечения.

Портят ли брекеты эмаль?

Сами брекеты нет. Эмаль повреждает налёт вокруг замков при недостаточной гигиене.

Что делать, если на эмали после брекетов белые пятна?

Пройти курс реминерализации. Если через несколько месяцев пятна остаются, их можно замаскировать инфильтрацией или микроабразией.

Можно ли отбелить зубы сразу после брекетов?

Лучше подождать 1–2 месяца и сначала заняться белыми пятнами, иначе они станут заметнее.

Что такое инфильтрация ICON?

Метод, при котором жидкая смола заполняет поры деминерализованной эмали и делает пятно незаметным без сверления.

Почему эмаль после брекетов чувствительная?

После удаления клея и полировки поверхностный слой временно более проницаем. Чувствительность проходит за несколько недель.

Может ли быть кариес под брекетом?

Да, если клей отошёл от эмали по краю. Его выявляют на осмотрах и лечат, временно снимая замок.

Как сохранить эмаль после брекетов здоровой?

Хорошая гигиена, паста с фтором, меньше сладкого, профессиональная чистка каждые 3–4 месяца.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Леонтьев В. К., Кисельникова Л. П. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Gorelick L., Geiger A. M., Gwinnett A. J. Incidence of white spot formation after bonding and banding. American Journal of Orthodontics, 1982; 81(2): 93–98.

Øgaard B. Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1989; 96(5): 423–427.

Benson P. E., Parkin N., Dyer F., Millett D. T., Germain P. Fluorides for preventing early tooth demineralisation (white spot lesions) during fixed brace treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019; (11): CD003809.

Paris S., Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration: a clinical report. Quintessence International, 2009; 40(9): 713–718.

Knösel M., Eckstein A., Helms H. J. Durability of esthetic improvement following Icon resin infiltration of multibracket-induced white spot lesions compared with no therapy over 6 months: a single-center, split-mouth, randomized clinical trial. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2013; 144(1): 86–96.

O'Reilly M. M., Featherstone J. D. B. Demineralization and remineralization around orthodontic appliances: an in vivo study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1987; 92(1): 33–40.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «кариес зубов». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).