Десна при брекетах: вернём здоровье, не прерывая лечения в Санкт-Петербурге

Здоровая десна плотно облегает шейку зуба и сама неплохо очищается: её омывает слюна, касается язык, щёки, пища. Брекеты затрудняют очищение придесневой зоны. Замок стоит в нескольких миллиметрах от края десны, и между ними образуется узкая полоска эмали, до которой щётка достаёт с трудом. Проволока, крючки, эластичные колечки создают дополнительные укрытия для бактерий.

Налёт у края десны вызывает гингивит. Бактерии выделяют токсины, десна отвечает воспалением: сосуды расширяются, ткань отекает, становится рыхлой и легко кровоточит. Это защитная реакция организма, но при постоянном присутствии налёта она превращается в хроническое воспаление.

Гингивит является самой частой проблемой дёсен при брекетах. По разным наблюдениям, в той или иной степени он встречается у большинства пациентов с несъёмной техникой хотя бы в какой-то период лечения. Гингивит проявляется покраснением, отёком и кровоточивостью дёсен. Десна теряет бледно-розовый цвет и становится ярко-красной или синюшной у края, контур её сглаживается, межзубные сосочки становятся округлыми.

Кровоточивость при чистке является ранним признаком воспаления. Многие пациенты пугаются крови и начинают обходить этот участок щёткой, но это ошибка: кровит как раз там, где скопился налёт, и именно туда нужно направить внимание.

При гингивите кость вокруг зуба не страдает. Это важное отличие от пародонтита, и именно поэтому гингивит полностью обратим.

Иногда десна не только кровит, но и опухает. Пациент говорит: опухла десна у переднего зуба, больно касаться. Отёк десны при брекетах чаще всего связан с тем же налётом, но может усиливаться после активации, когда зубы начинают двигаться и ткани вокруг них перестраиваются. Боль при этом обычно ноющая, умеренная.

Если отёк сопровождается резкой болью, повышением температуры, выделениями из-под десны, это повод срочно показаться врачу: возможно, причина в другом.

При длительном воспалении ткань может увеличиваться в объёме. Длительное воспаление приводит к разрастанию десны: так развивается гиперпластический гингивит. Десна утолщается, межзубные сосочки становятся крупными и плотными, а гиперпластический гингивит нависает над брекетами и зубами, частично закрывая замки.

Возникает порочный круг. Разросшаяся десна задерживает ещё больше налёта: под её нависающим краем образуются ложные карманы, куда щётка не проникает. Налёт поддерживает воспаление, воспаление поддерживает разрастание.

Гиперплазия чаще встречается на передних зубах, у подростков, при недостаточной гигиене, у людей, которые дышат ртом.

Гормональные изменения у подростков усиливают реакцию дёсен на налёт. В пубертатный период ткани десны становятся более чувствительными к бактериальным токсинам: то же количество налёта, которое у взрослого вызовет лёгкую кровоточивость, у подростка может дать выраженный отёк и разрастание. Добавьте к этому то, что подростки часто чистят зубы наспех, едят много сладкого и перекусывают на бегу.

Похожее усиление реакции встречается при беременности, у девушек в определённые дни цикла, при некоторых эндокринных заболеваниях. В таких случаях к гигиене нужно относиться особенно серьёзно.

Иногда причина раздражения носит механический характер. Замки и дуга могут натирать десну, если замок стоит близко к её краю, крючок упирается в слизистую, конец проволоки выступает из последней трубки. Травма слизистой проявляется потёртостью, язвочкой, болезненностью в одной точке.

Временно помогает ортодонтический воск, но если проблема не уходит за несколько дней, врач должен подрезать проволоку, отогнуть крючок или переклеить замок. Подробнее о натирании рассказывает отдельная статья этого цикла.

Если гингивит не лечить месяцами, особенно у взрослых с предрасположенностью, воспаление может уйти глубже. Запущенный гингивит переходит в пародонтит. Разница принципиальная: при пародонтите воспаление затрагивает не только десну, но и связку зуба и костную ткань.

Пародонтит разрушает кость вокруг корней зубов. Образуются пародонтальные карманы, зубы становятся подвижными. Ортодонтическое перемещение на фоне активного пародонтита особенно опасно: сила, которая в здоровых тканях двигает зуб, в воспалённых ускоряет потерю кости.

Поэтому лечение пародонтита проводится до начала ортодонтического лечения. Если у взрослого пациента есть признаки заболеваний пародонта, я не ставлю брекеты, пока пародонтолог не стабилизирует ситуацию. После лечения пародонтита ортодонтия возможна и даже полезна: выровненные зубы проще чистить, а нагрузка на них распределяется равномернее. Подробнее рассказывает страница пародонтология.

Отдельная проблема касается не воспаления, а положения десны. Рецессия десны оголяет корни зубов: край десны опускается, и часть корня становится видна. Зуб кажется длиннее, появляется чувствительность к холодному, эстетика страдает.

Тонкий биотип десны повышает риск рецессии. У некоторых людей десна от природы тонкая, почти прозрачная, и кость под ней тоже тонкая. Такие ткани хуже переносят любое вмешательство.

Перемещение зуба за пределы кости способствует рецессии десны. Если корень выдвигают вперёд или в сторону так, что он выходит за границы альвеолярного отростка, кость на этой стороне истончается или исчезает, а за ней опускается и десна. Именно поэтому при планировании лечения ортодонт оценивает толщину кости на КТ и не выводит зубы за её пределы.

Рецессия обнаруживается ортодонтом и пародонтологом на осмотре. Её нужно отслеживать до лечения, во время и после.

За годы практики я выработал для себя правило: прежде чем двигать зуб, нужно понимать, куда ему можно двигаться. Перед лечением у пациентов с тонкой десной и выраженной скученностью я назначаю компьютерную томографию, чтобы увидеть толщину кости с каждой стороны корня. Планирую перемещения внутри кости. При необходимости расширения зубной дуги выбираю варианты, которые не выталкивают корни наружу. Если риск рецессии высок, ещё до установки брекетов пародонтолог может укрепить десну пересадкой собственной ткани. Подробнее о диагностике рассказывает страница компьютерная томография.

Тщательная чистка устраняет начальный гингивит. Это главный и самый действенный способ. Щётка направляется к краю десны под углом 45 градусов, движения короткие и мягкие, по два-три зуба. Монопучковой щёткой обводится каждый замок, особенно его нижняя часть у десны. Подробно о технике рассказывает отдельная статья этого цикла.

Ершики и ирригатор очищают десневой край вокруг брекетов. Ёршики проходят под дугой и между зубами, ирригатор на мягком режиме промывает щели и массирует ткань. Суперфлосс очищает межзубные промежутки и зону у сосочков.

При правильной гигиене полости рта кровоточивость уменьшается уже через одну-две недели, а через месяц десна обычно выглядит здоровой.

В дополнение к механической чистке врач может назначить средства местного действия. Антисептические ополаскиватели уменьшают воспаление дёсен, подавляя бактерии налёта. Чаще всего используют растворы с хлоргексидином курсом на одну-две недели: при длительном применении он окрашивает эмаль и эластичные элементы и меняет вкусовые ощущения, поэтому его применяют только по назначению врача.

Противовоспалительные гели снимают отёк и болезненность. Их наносят на десну после чистки. Лечебная паста с противовоспалительными экстрактами или соединениями олова может использоваться курсом в периоды обострения. Выбор средства и длительность курса определяет лечащий врач.

Даже при хорошем домашнем уходе у края десны со временем образуется зубной камень. Его шероховатая поверхность удерживает бактерии и поддерживает воспаление. Профессиональная гигиена удаляет налёт и камень у дёсен: ультразвуком, воздушно-порошковой струёй с мягким порошком, полировкой. После процедуры кровоточивость обычно заметно снижается.

При брекетах профессиональную чистку рекомендуют каждые 3–4 месяца, при склонности к гингивиту чаще. Подробнее о процедуре рассказывает страница профессиональная гигиена.

Если несмотря на хорошую гигиену и профессиональную чистку десна остаётся воспалённой, разрастается или опускается, к лечению подключается специалист по деснам. Пародонтолог лечит выраженное воспаление и разрастание десны, измеряет глубину карманов, оценивает состояние кости, назначает местную и при необходимости общую терапию.

При глубоких карманах выполняют кюретаж: очищение карманов от налёта, камня и воспалённой ткани под местной анестезией. При пародонтите может понадобиться более сложное лечение. Ортодонт и пародонтолог в таких случаях работают вместе, и иногда ортодонтическую нагрузку временно снижают.

Если разросшаяся десна не уменьшается после снятия воспаления, её убирают. Гипертрофированная десна иссекается лазером или скальпелем: эта процедура называется гингивэктомия. Лазер обычно предпочтительнее: он одновременно режет и коагулирует ткань, кровотечение минимальное, заживление быстрее. Процедуру проводят под местной анестезией, она занимает немного времени.

После гингивэктомии контур десны становится аккуратным, замки снова видны, и чистить их становится проще. Но без хорошей гигиены разрастание может повториться.

Разрастание десны уменьшается после снятия брекетов при хорошей гигиене. Как только исчезают замки, собирающие налёт, ткань за несколько недель или месяцев возвращается к нормальному объёму. Поэтому при умеренной гиперплазии ближе к концу лечения хирургия часто не нужна: достаточно дождаться снятия и усилить уход.

Если после снятия десна остаётся увеличенной, её корректируют пародонтолог или хирург. Подробнее о ретенции и уходе после снятия рассказывает страница ретейнеры.

Если рецессия всё же возникла, её лечение возможно. Пластика десны закрывает оголённые корни при рецессии: пародонтолог перемещает соседнюю десну или пересаживает соединительную ткань с нёба, укрепляя и поднимая край десны. Результат зависит от глубины рецессии и состояния кости между зубами.

Иногда пластику планируют до ортодонтического лечения, иногда во время, иногда после, в зависимости от ситуации. Решение принимают вместе ортодонт и пародонтолог.

Лазер используют не только для гингивэктомии. Низкоинтенсивное лазерное излучение применяют для снятия воспаления и ускорения заживления, диодный лазер помогает обработать десневые карманы. Лазер не заменяет гигиену и профессиональную чистку, но в ряде случаев ускоряет лечение и делает его комфортнее.

У взрослых пациентов к моменту начала лечения часто уже есть изменения десны: небольшие рецессии, камень, начальный пародонтит. Поэтому перед установкой брекетов взрослым я обязательно назначаю осмотр пародонтолога и профессиональную гигиену. Во время лечения у взрослых я контролирую десну на каждом визите и при малейших признаках проблем подключаю коллегу. Подробнее о лечении взрослых рассказывает страница ортодонтия.

У подростков главная проблема связана с гингивитом и гиперплазией на фоне гормональных изменений и недостаточной гигиены. Рецессии у них встречаются реже, но при тонкой десне и выраженной скученности возможны. Родителям стоит проверять качество чистки и не откладывать визит, если десна кровит или опухла. Подробнее о лечении детей рассказывает страница детская ортодонтия.

Выбор брекет-системы тоже влияет на десну. Самолигирующие брекеты без эластичных колечек собирают чуть меньше налёта, их гладкая поверхность проще чистится. Металлические замки компактнее керамических и оставляют больше свободной эмали у края десны. Лингвальные брекеты находятся на внутренней стороне зубов, где десну видно хуже и её сложнее чистить. Подробнее о самолигирующих замках рассказывает страница самолигирующие брекеты.

Элайнеры в этом отношении удобнее: капы снимают, и зубы чистятся как обычно. Но не все задачи решаются капами, и выбор метода делают под конкретный случай. Подробнее рассказывает страница элайнеры.

Чтобы вовремя заметить проблему, полезно знать норму. Здоровая десна бледно-розовая, плотная, матовая, с лёгкой зернистостью, похожей на корку апельсина. Её край тонкий и плотно прилегает к шейке зуба, межзубные сосочки заострены и заполняют пространство между зубами. При чистке мягкой щёткой она не кровит, при нажатии пальцем не болит.

Любое отклонение от этой картины служит сигналом: яркий или синюшный цвет, глянцевая гладкая поверхность, округлый отёчный край, кровь на щётке или ёршике, неприятный запах изо рта. Раз в неделю стоит внимательно посмотреть на свои десны в зеркало при хорошем свете, особенно у нижних передних зубов и у клыков.

Когда десна уже кровит, технику чистки стоит немного изменить. Чистка зубов в этот период должна быть мягче, но дольше. Выбирают щётку с мягкой щетиной и направляют её к краю десны под углом, делая лёгкие вибрирующие движения, которые одновременно убирают налёт и массируют ткань. Ёршики берут на размер тоньше, чтобы не травмировать отёчные сосочки. Ирригатор включают на минимальном режиме, тёплой водой. Первые дни кровь будет, это нормально. Если через одну-две недели её становится меньше, значит, направление верное.

Пациенты часто спрашивают, какое лекарство выпить или нанести, чтобы десна успокоилась. Основу лечения при брекетах составляют местные средства: антисептические ополаскиватели, противовоспалительные гели и лечебные пасты. Иногда пародонтолог назначает гели с антисептиком или противомикробными средствами для нанесения на десну. Системные препараты, например антибиотики, при обычном гингивите не нужны и применяются только при пародонтите и по строгим показаниям. Самостоятельно подбирать средства, особенно длительно, не стоит: выбор препарата, дозу и срок определяет лечащий врач.

Если в плане лечения есть мини-винты, слизистая вокруг их шейки требует особого внимания. Воспаление здесь не только неприятно, но и опасно для самого винта: при хроническом раздражении он может расшататься, и его придётся переставлять. Зону очищают мягкой монопучковой щёткой, при покраснении врач назначает антисептический гель. Подробнее о винтах рассказывает страница мини-винты.

Некоторые пациенты после выравнивания скученных передних зубов замечают между ними у десны маленькие тёмные треугольники. Это пустоты там, где раньше межзубный сосочек заполнял пространство. У скученных зубов контакт часто находится высоко, и сосочку не нужно быть длинным. Когда зубы выстраиваются ровно, треугольник под контактом увеличивается, а десна не всегда успевает его заполнить, особенно у взрослых и при потере кости между зубами.

Этот эффект можно предвидеть на этапе планирования. Иногда помогает изменение формы контакта лёгкой сошлифовкой эмали, иногда наклон корней, иногда после лечения пародонтолог или стоматолог-терапевт закрывает треугольник композитом. Я всегда предупреждаю о таком риске взрослых пациентов с тонкой десной.

Если лечение совпало с беременностью, десна становится особенно чувствительной к налёту: гормональные изменения делают ткань рыхлой, склонной к кровоточивости и разрастанию. Гингивит беременных встречается часто и у людей без брекетов, а с брекетами риск выше. В этот период профессиональную гигиену планируют чаще, а домашний уход становится ещё тщательнее. Лечебные средства подбирают с учётом беременности, только по назначению врача.

Пациенты иногда спрашивают, не может ли сама нагрузка брекетов повредить десну. Связь здесь есть, но косвенная. Зуб перемещается благодаря перестройке кости и связки вокруг корня, а десна следует за этими изменениями. Умеренные силы дают тканям время перестроиться: кость рассасывается с одной стороны и нарастает с другой, десна сохраняет своё положение. Избыточная сила пережимает сосуды, нарушает питание тканей и может ускорить потерю кости, особенно если десна уже воспалена.

Поэтому наша команда работает умеренными силами, достаточными для движения зубов, но бережными к связке. А при воспалении десны мы нередко приостанавливаем активную фазу на одну-две недели: сначала ткани должны успокоиться, затем движение продолжается.

Дополнительные элементы тоже влияют на десну. Эластичная цепочка, натянутая вдоль замков, собирает налёт в своих звеньях, и десна под ней воспаляется быстрее. Пружины и межчелюстные эластики на крючках иногда касаются слизистой. В периоды, когда в системе есть такие элементы, я прошу пациентов уделять им особое внимание при чистке: проходить ёршиком вдоль цепочки, обводить монопучковой щёткой каждое звено у десны. Если элемент натирает, его положение корректируют на визите.

Есть несколько признаков, при которых не стоит ждать планового визита. Кровоточивость, которая не уменьшается за две недели старательного ухода. Десна, закрывающая больше половины замка. Резкая боль в одном месте, отёк щеки, повышение температуры. Ощущение, что зуб стал длиннее или появилась чувствительность шейки. Неприятный запах, который не уходит после чистки. Во всех этих случаях лучше позвонить и прийти на осмотр.

Пациенты, особенно взрослые, задумываются о будущем: не расплатятся ли они деснами за ровную улыбку? Честный ответ зависит от двух вещей. Если перемещения спланированы в пределах кости, воспаление во время лечения вовремя снимали, а после снятия пациент продолжает ухаживать за зубами, десна через десять лет выглядит так же или даже лучше, чем до лечения: ровные зубы легче чистить, налёт скапливается меньше. Если же воспаление месяцами оставалось без внимания, а зубы выдвигали за границы кости, через годы можно увидеть рецессии и потерю кости. Поэтому я смотрю на десну не только глазами сегодняшнего визита, но и с прицелом на то, как она будет выглядеть, когда пациенту будет на двадцать лет больше.

Сладкие напитки и частые перекусы кормят бактерии налёта и поддерживают воспаление. Курение ухудшает кровоснабжение десны и маскирует кровоточивость, из-за чего воспаление у курильщиков часто обнаруживают поздно. Дыхание ртом сушит десну на передних зубах и способствует гиперплазии. Недосып и стресс снижают защитные силы. Все эти факторы стоит обсуждать с врачом, потому что без их учёта даже хорошее лечение может давать временный эффект.

Самые частые ошибки повторяются у разных людей. Обходить кровящий участок щёткой. Чистить жёсткой щёткой с сильным нажимом. Бросать ёршики и нить через пару месяцев. Использовать хлоргексидин месяцами без назначения. Стесняться рассказать врачу о проблеме и откладывать визит. Ждать, что десна «пройдёт сама» без изменения ухода.

Каждая из этих ошибок исправима, и чем раньше, тем проще.

Влияние несъёмной ортодонтической техники на пародонт изучали многие исследователи. Работа Р. Бойда и соавторов 1989 года, сравнившая подростков и взрослых, показала, что у большинства пациентов на брекетах в первые месяцы лечения увеличиваются показатели налёта и кровоточивости десны, но у пациентов с хорошей гигиеной эти изменения остаются умеренными и обратимыми. Работа Б. Цахрисона и Л. Альнеса 1973 года, посвящённая состоянию пародонта через годы после ортодонтического лечения, не выявила у большинства пациентов существенной потери кости по сравнению с людьми без лечения, что стало важным аргументом в пользу безопасности метода при правильном ведении. Исследования рецессий, в том числе работа А. Ренкемы и соавторов 2013 года, показали, что риск опускания десны повышается при тонком биотипе и при значительном перемещении резцов вперёд, особенно на нижней челюсти. Систематический обзор А. Боллен и соавторов 2008 года подытожил, что ортодонтическое лечение в целом сопровождается лишь небольшими изменениями пародонта. Опыт практики совпадает с этими выводами: ортодонтия не разрушает здоровые десны, если врач планирует перемещения в пределах кости, а пациент поддерживает гигиену, и именно эти два условия определяют, как десна будет выглядеть через десять и двадцать лет.

Здоровая десна складывается из плана врача и ежедневной работы пациента.

Представим подростка, у которого через три месяца после установки десна у верхних резцов покраснела и начала наползать на замки. Он стеснялся сказать об этом и продолжал чистить быстро. К следующему визиту гиперплазия закрыла нижний край брекетов. Понадобились профессиональная чистка, курс противовоспалительных средств, обучение гигиене и, в итоге, лазерная коррекция десны.

А теперь представим его ровесника с той же картиной, который пришёл сразу, как только заметил кровь. Профессиональная чистка, подобранные ёршики, ирригатор, две недели лечебной пасты, и через месяц десна снова бледно-розовая. Разница в том, насколько рано был сделан звонок.

Перед установкой брекетов мы оцениваем состояние пародонта, при необходимости назначаем снимки и консультацию пародонтолога, проводим профессиональную гигиену. Если есть признаки воспаления или пародонтита, сначала лечим их, затем начинаем ортодонтию. Систему подбираем под задачу и состояние тканей, работая с самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры. Помимо керамических брекетов, мы предлагаем прозрачные элайнеры для тех, кто хочет лечиться незаметно.

Во время лечения на каждом визите смотрим на десну. Если видим воспаление, разберём причины вместе с Вами, подберём средства и направим к гигиенисту или пародонтологу. Перемещения планируем в пределах кости, а при тонкой десне заранее обсуждаем меры защиты. Для незаметного лечения подойдут керамические брекеты, а взрослым с несложной задачей нередко и элайнеры.

Мы сохраним Ваши десны здоровыми и проведём лечение бережно, так, чтобы ровные зубы стояли в крепких тканях. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице. Узнать о врачах клиники можно на странице наши ортодонты.

Почему десна при брекетах кровоточит?

Чаще всего из-за налёта у её края. Это гингивит, он проходит при правильной гигиене и профессиональной чистке.

Что делать, если десна при брекетах опухла?

Усилить чистку у края десны, использовать ёршики и ирригатор, записаться на профессиональную гигиену. Если отёк не проходит, показаться врачу.

Может ли десна при брекетах разрастись?

Да, при длительном воспалении развивается гиперпластический гингивит. Он уменьшается при лечении и после снятия брекетов, иногда требуется коррекция лазером.

Опасны ли брекеты для десен?

При хорошей гигиене и правильном планировании нет. Проблемы возникают из-за налёта и перемещения зубов за пределы кости.

Можно ли ставить брекеты при пародонтите?

Сначала нужно вылечить пародонтит и стабилизировать состояние, затем ортодонтия возможна.

Что такое рецессия десны при брекетах?

Опускание края десны с оголением корня. Риск выше при тонкой десне. Её можно лечить пластикой.

Нужно ли снимать брекеты при воспалении десны?

Обычно нет. Воспаление лечат, не снимая системы, иногда временно снижая нагрузку.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Грудянов А. И. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агентство, 2009.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier, 2017.

Boyd R. L., Leggott P. J., Quinn R. S., Eakle W. S., Chambers D. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1989; 96(3): 191–198.

Zachrisson B. U., Alnaes L. Periodontal condition in orthodontically treated and untreated individuals. I. Loss of attachment, gingival pocket depth and clinical crown height. The Angle Orthodontist, 1973; 43(4): 402–411.

Renkema A. M., Fudalej P. S., Renkema A., Bronkhorst E., Katsaros C. Gingival recessions and the change of inclination of mandibular incisors during orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics, 2013; 35(2): 249–255.

Bollen A. M., Cunha-Cruz J., Bakko D. W., Huang G. J., Hujoel P. P. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. Journal of the American Dental Association, 2008; 139(4): 413–422.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «гингивит». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).