Брекеты с имплантами: выстроим верную очерёдность лечения в Санкт-Петербурге

Имплант срастается с костью без периодонтальной связки. Этот процесс называют остеоинтеграцией: кость вплотную обрастает поверхность титана, и между ними не остаётся никакой прослойки. Имплант становится частью челюсти.

Естественный зуб перемещается за счёт перестройки кости через периодонтальную связку. Вокруг корня живого зуба есть тонкий слой волокон, сосудов и клеток. Когда дуга давит на зуб, связка с одной стороны сжимается, с другой растягивается, и в ответ кость начинает перестраиваться: рассасываться со стороны давления и нарастать со стороны натяжения. Зуб шаг за шагом смещается.

Отсутствие периодонтальной связки делает имплант неподвижным для брекетов. Клеткам, которые должны перестраивать кость, просто неоткуда взяться. Поэтому брекеты не могут сдвинуть установленный имплант, сколько бы усилий ни прикладывала дуга. Он останется на месте, как вбитый в землю столб.

Способность титана срастаться с костью обнаружили почти случайно. В 1950-х годах шведский исследователь Пер-Ингвар Бранемарк изучал кровоток в кости кролика и вживлял для наблюдения титановые камеры. Когда опыт закончился, извлечь их не удалось: титан намертво сросся с костью. Бранемарк понял значение находки и посвятил годы тому, чтобы использовать её в медицине. В 1965 году первый пациент получил зубные импланты по его методике и пользовался ими до конца жизни. Уже в 1980-х ортодонты, в том числе В. Кокич и У. Смолли, начали изучать, можно ли применять сращённые с костью импланты как неподвижную опору для перемещения зубов, и эксперименты подтвердили эту возможность. Так открытие физиолога превратилось в инструмент, который сегодня помогает решать самые сложные ортодонтические задачи у взрослых.

Неподвижность импланта определяет всю стратегию лечения. Если имплант ещё не установлен, лучше сначала выстроить зубы и подготовить для него идеальное место. Если он уже стоит, его положение становится фиксированной точкой, вокруг которой выстраивается весь план.

Эта же неподвижность может стать преимуществом. Имплант, который не сдвинется, служит прекрасной опорой для перемещения других зубов.

Ортодонтическое лечение обычно проводят до имплантации. Сначала ортодонт выравнивает зубы, исправляет прикус, раскрывает или закрывает промежутки. Затем имплантолог устанавливает имплант в подготовленное место. После приживления ортопед изготавливает коронку.

Такая очерёдность даёт главное: имплант встаёт туда, где он будет нужен при правильном прикусе. Если поставить его раньше, по кривым зубам, он может оказаться не на своём месте после выравнивания, и исправить это уже нельзя.

Брекеты раскрывают место под будущий имплант. Если после удаления зуба промежуток сузился, потому что соседи наклонились в него, ортодонт отодвигает их обратно, восстанавливая нужную ширину. Для этого используют открывающие пружины между замками, которые постепенно раздвигают зубы.

Брекеты выпрямляют наклонённые в дефект соседние зубы. Зуб, который несколько лет стоял рядом с пустотой, часто наклоняется в неё коронкой, а его корень остаётся на месте. Если поставить имплант рядом с таким зубом, коронки не удастся сделать ровными, а между ними будет задерживаться еда.

Параллельность корней соседних зубов необходима для правильной установки импланта. Если корни соседей наклонены к промежутку, хирургу не хватит места между ними, и есть риск повредить корень. Ортодонт выставляет корни параллельно, и хирург получает безопасный коридор для установки.

Удалённый зуб приводит к убыли кости и смещению соседних зубов. Без нагрузки кость в месте удаления постепенно истончается и опускается. За первый год она теряет значительную часть ширины. Одновременно соседние зубы наклоняются, а противоположный зуб выдвигается из своей лунки, стремясь найти контакт.

Через несколько лет картина оказывается сложной: мало кости, мало места, нарушенный прикус. Установить имплант в таких условиях трудно. Ортодонтическое лечение помогает восстановить место и погрузить выдвинувшийся зуб, а костная пластика при необходимости восстанавливает объём кости.

Когда зуб удалён давно, в его месте часто не хватает костной ткани для импланта. Хирург может нарастить её костной пластикой: подсадить материал, закрыть его мембраной и дать зажить несколько месяцев. Иногда пластику выполняют одновременно с установкой импланта, иногда отдельным этапом.

Интересно, что ортодонт тоже умеет создавать кость. Если медленно переместить зуб через место будущего импланта, за ним остаётся новая кость, построенная связкой по ходу движения. Например, премоляр сдвигают на место удалённого моляра, а имплант ставят туда, где стоял премоляр и где кость широкая и здоровая. Такой приём иногда позволяет обойтись без пластики или уменьшить её объём.

Какой путь выбрать, решают вместе хирург и ортодонт по КЛКТ.

Если безнадёжный зуб всё равно предстоит удалить и заменить имплантом, ортодонт иногда предлагает сначала медленно вытянуть его из кости. Метод называют ортодонтической экструзией. Зуб поднимается на несколько миллиметров, и вместе с ним поднимаются кость и десна.

После этого зуб удаляют, а имплант ставят в место с уже увеличенным объёмом тканей. Особенно ценен этот приём в переднем отделе, где уровень десны вокруг будущей коронки определяет эстетику улыбки. Процесс занимает несколько месяцев, но избавляет от сложной пластики десны.

Когда внизу нет зуба, верхний зуб над ним постепенно выдвигается вниз. Иногда он опускается так сильно, что для коронки на будущем импланте совсем не остаётся высоты. Раньше такой зуб часто сошлифовывали или даже депульпировали.

Сейчас ортодонт может погрузить его обратно с опорой на мини-винты. Зуб возвращается на уровень соседей, и места для коронки хватает. Подробнее о винтах рассказывает страница мини-винты.

Компьютерная томография оценивает объём кости под имплант. Трёхмерный снимок показывает ширину и высоту кости в месте будущей установки, расстояние до нерва на нижней челюсти и до пазухи на верхней, положение корней соседних зубов.

Для ортодонта КЛКТ тоже важна: по ней видно, как стоят корни, сколько кости вокруг них, куда можно безопасно перемещать зубы. Имплантолог и ортодонт смотрят один и тот же снимок и планируют вместе. Подробнее рассказывает страница компьютерная томография.

Ортодонт и имплантолог составляют совместный план лечения. Часто к ним присоединяются ортопед, который будет делать коронки, и пародонтолог, если есть проблемы с деснами. Такая комплексная работа кажется сложной, но она экономит годы.

План обычно строят от конца: ортопед на цифровой модели показывает, какой должна быть будущая коронка. Ортодонт рассчитывает, как переместить зубы, чтобы получить нужное место. Хирург определяет, куда и под каким углом поставить имплант. Каждый знает свою задачу и сроки.

Мне нравится сравнение со строительством дома. Архитектор, прораб и отделочник договариваются до начала работ, а не спорят, когда стены уже возведены. Так и здесь.

Ранее установленный имплант учитывается как фиксированная точка в плане. Ортодонт не может его сдвинуть, поэтому выстраивает остальные зубы относительно него. Это накладывает ограничения: если имплант стоит слишком высоко, низко, наклонно или смещён, возможности коррекции прикуса в этой зоне ограничены.

Неправильно расположенный имплант ограничивает возможности ортодонтической коррекции. Например, если он стоит на месте, где при правильном прикусе должен быть промежуток, или его ось не совпадает с осями соседей, идеального результата добиться трудно. Иногда приходится выбирать компромисс, иногда менять коронку на импланте, в редких случаях удалять сам имплант и ставить новый.

Поэтому ортодонт всегда спрашивает у пациента, какие у него есть импланты, и изучает их положение на КЛКТ до начала лечения.

Иногда имплант, поставленный много лет назад, оказывается на пути перемещения зубов, и никакой компромисс не позволяет получить приемлемый прикус. Тогда врачи обсуждают с пациентом удаление импланта. Это непростое решение: нужна хирургическая операция, часто пластика кости и повторная имплантация в правильное место после ортодонтического лечения.

К счастью, такие случаи редки. Чаще удаётся приспособить план: изменить форму коронки на импланте, немного иначе выстроить соседние зубы, принять небольшое отклонение от идеала. Мы честно обсуждаем все варианты и их последствия.

Имплант может служить абсолютной опорой для перемещения других зубов. В ортодонтии есть понятие опоры: когда врач тянет один зуб, другой зуб, к которому прикреплена тяга, тоже испытывает силу и может сдвинуться. Имплант не сдвинется, поэтому от него можно тянуть зубы в нужную сторону без потери опоры.

Имплант в качестве опоры заменяет мини-винты в некоторых случаях. Если в плане уже предусмотрен имплант, его можно установить до ортодонтического лечения именно для этой цели: сначала он помогает переместить зубы, а потом служит опорой для постоянной коронки.

Такая возможность особенно ценна у взрослых, у которых мало собственных зубов для опоры.

Пациенты иногда путают эти два понятия, ведь оба представляют собой титановые винты в кости. Разница в задаче и размере. Мини-винт тонкий, диаметром около полутора миллиметров, его ставят за несколько минут под местной анестезией между корнями зубов или в небо. Он нужен только на время ортодонтического лечения как опора для тяги, а потом его выкручивают. Полноценного сращения с костью у него нет, и оно не требуется.

Имплант толще, длиннее и устанавливается навсегда на место утраченного корня. Он срастается с костью несколько месяцев и затем несёт коронку. Если в плане уже есть имплант, его можно использовать как опору и обойтись без дополнительного мини-винта. Если импланта в плане нет, опору дают мини-винты.

Временная коронка на импланте может нести брекет или кнопку для тяги. Если имплант нужно использовать как опору, на него фиксируют временную пластмассовую коронку, к которой приклеивают замок или крючок.

Брекет на коронке импланта фиксируется с помощью специальной подготовки поверхности. Обычный клей для эмали плохо держится на керамике и пластмассе, поэтому поверхность обрабатывают пескоструйно, наносят праймеры. Подробнее о фиксации на искусственные поверхности рассказывает отдельная статья о брекетах на коронки.

Если имплант установлен до завершения ортодонтического лечения, на него ставят временную коронку. Её форму можно корректировать по мере того, как меняется положение соседних зубов. Постоянная коронка на имплант изготавливается после завершения ортодонтического лечения, когда все зубы заняли окончательное положение.

Если сделать постоянную коронку раньше, она может перестать подходить к новым контактам с соседями и противоположными зубами, и её придётся переделывать.

Бывает, что брекеты уже сняты, а имплант ещё не установлен: кость восстанавливается после пластики или пациент планирует операцию позже. В этот период подготовленное место нужно сохранить.

Ретейнер после снятия брекетов удерживает место до установки коронки. Это может быть несъёмная проволока с искусственным зубом, съёмная капа с пластмассовым зубом или временный адгезивный мостик. Без такого удержания соседние зубы начнут смещаться в промежуток, и работа ортодонта пропадёт. Подробнее рассказывает страница ретейнеры.

Пока идёт лечение, пустое место в улыбке может смущать, особенно если речь о переднем зубе. Ортодонт может прикрепить к дуге пластиковый зуб, который закрывает промежуток визуально. По мере раскрытия места его подтачивают или заменяют на более широкий. Подробнее эта тема разобрана в статье о брекетах при отсутствии зуба.

Иногда вместо имплантации выгоднее закрыть промежуток, сдвинув соседние зубы. Например, если отсутствует боковой резец, клык можно переместить на его место и придать ему форму резца. Если удалён первый моляр, при скученности иногда выгоднее закрыть промежуток вторым моляром.

Решение зависит от прикуса, профиля, количества кости, возраста, пожеланий пациента. Ортодонт и имплантолог обсуждают оба варианта и выбирают тот, который даст лучший результат на долгие годы.

Импланты на передние зубы требуют особой точности. Малейшее отклонение по высоте или наклону видно в улыбке. Десна вокруг импланта должна выглядеть естественно, а для этого нужен достаточный объём кости и правильное положение соседей. Ортодонт часто помогает создать идеальные условия: выравнивает уровень десен соседних зубов, выставляет корни, иногда вытягивает зуб перед удалением, чтобы вместе с ним поднялась кость.

Импланты на жевательные зубы испытывают большие нагрузки. Здесь важно правильное смыкание: если имплант принимает боковые нагрузки или контактирует с противоположным зубом раньше других, он может перегружаться. Ортодонт выстраивает прикус так, чтобы нагрузка распределялась равномерно.

Иногда ортодонтический план включает удаление зубов, а имплантологический предполагает установку имплантов. Эти планы нужно согласовать. Удаление зуба, который потом придётся заменять имплантом, бессмысленно, если можно закрыть промежуток. И наоборот, если зуб безнадёжен, его удаление можно использовать для ортодонтических целей.

Решения принимают вместе. Подробнее рассказывает страница удаление зубов.

У взрослых, которые пришли за имплантами, часто есть проблемы с деснами. Пародонтологическая оценка обязательна перед ортодонтическим лечением. Воспаление вокруг зубов при брекетах усиливается, а воспаление вокруг импланта, периимплантит, может привести к его потере.

Поэтому сначала лечат десны, потом ставят брекеты, а на время лечения назначают профессиональную гигиену раз в 3–4 месяца. Подробнее рассказывает страница пародонтология.

Для лечения в сочетании с имплантацией подходят любые системы. Металлические брекеты прочные и надёжные при использовании пружин и мини-винтов. Керамическими пользуются, когда важна незаметность. Самолигирующие системы снижают трение. Подробнее рассказывают страницы металлические брекеты и керамические брекеты. Систему выбирает врач, в нашей клинике это самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры.

Элайнеры учитывают имплант как неподвижный элемент. В компьютерном плане зуб на импланте отмечают как неподвижный, и капы выстраивают остальные зубы относительно него. Капы хорошо справляются с небольшим раскрытием места и выравниванием соседей.

Однако не все задачи решаются капами. Выпрямление сильно наклонённых моляров, погружение выдвинувшихся зубов, значительное перемещение корней чаще требуют брекетов. Подробнее рассказывает страница элайнеры.

Подготовка места под имплант брекетами занимает обычно от 6 месяцев до 1,5 лет, в зависимости от того, сколько зубов нужно переместить. Если ортодонтическое лечение затрагивает весь прикус, срок составляет 1,5–2,5 года.

Имплантация добавляет свои сроки: установка, приживление 2–6 месяцев, при костной пластике дольше. Общий путь от первой консультации до постоянной коронки может занять 2–3 года. Зато результат будет служить десятилетиями.

Представим мужчину сорока пяти лет, у которого пять лет назад удалили нижний первый моляр. Второй моляр наклонился вперёд, промежуток сузился вдвое, верхний моляр выдвинулся вниз. Ортодонт ставит брекеты, выпрямляет нижний моляр, раскрывая место, и погружает верхний с помощью мини-винта. Через год хирург ставит имплант, после приживления ортопед делает коронку. Прикус правильный, коронка нормального размера.

Теперь представим женщину тридцати восьми лет с имплантом на месте верхнего бокового резца, установленным десять лет назад, и скученностью нижних зубов. Имплант стоит правильно, поэтому ортодонт учитывает его как фиксированную точку и выравнивает остальные зубы. Коронку на импланте после лечения меняют, потому что изменились контакты с соседями.

Совместное лечение ортодонтов и имплантологов хорошо изучено. Работы, собранные в руководстве У. Проффита, описывают имплант как абсолютную опору, неподвижную под действием ортодонтических сил, и подчёркивают, что это свойство используют в сложных случаях у взрослых. Экспериментальная работа У. Смолли и соавторов в American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics показала, что сращённые с костью титановые импланты выдерживают длительные ортодонтические силы и не смещаются. Работы В. Кокича о подготовке места под имплант отмечают, что правильная подготовка места и параллельность корней соседей снижают риск осложнений и улучшают эстетику десны. Десятилетнее наблюдение Б. Тиландер и соавторов показало, что имплант, установленный до окончания роста, со временем оказывается выше соседних зубов, поэтому у подростков имплантацию откладывают. Всё это складывается в понятную схему, которую мы используем.

Порядок решает всё.

После шестидесяти лет люди всё чаще приходят за имплантами, и многие удивляются, когда ортодонт предлагает сначала выровнять оставшиеся зубы. Возраст сам по себе не мешает ни брекетам, ни имплантации, если десны здоровы и общее состояние позволяет. Зубы у пожилого человека двигаются медленнее, кость плотнее, поэтому лечение идёт аккуратнее и чуть дольше.

Зато результат оправдывает усилия: импланты встают на правильные места, коронки получаются естественными, нагрузка распределяется равномерно, и вся конструкция служит заметно дольше. Для многих это способ сохранить собственные зубы и не переходить на съёмные протезы.

Перед началом лечения у старших пациентов мы уточняем, какие лекарства они принимают. Препараты, влияющие на обмен кости и свёртываемость крови, обсуждаются с лечащим врачом, и только он решает, нужно ли что-то менять в схеме.

Импланты не ставят до окончания роста челюстей. У подростка кость ещё растёт, соседние зубы продолжают немного выдвигаться, а имплант остаётся на месте. Через несколько лет он оказывается выше соседей, и коронка выглядит короче. Поэтому подросткам с отсутствующими зубами сначала проводят ортодонтическое лечение, сохраняют место временным протезом, а имплант ставят после 18–20 лет, когда рост завершён.

Иногда пациент спрашивает, нельзя ли вместо импланта поставить мост. Мост опирается на соседние зубы, и для него их приходится обтачивать под коронки. Если соседние зубы здоровы, это жалко. Кроме того, под мостом кость продолжает убывать, потому что её не нагружает корень.

Однако бывают ситуации, когда мост оправдан: соседние зубы уже покрыты коронками, есть противопоказания к имплантации, пациент категорически против операции. В любом случае ортодонтическое выравнивание соседей делает и мост, и имплант более надёжными: опоры стоят параллельно, нагрузка распределяется правильно. Подробнее рассказывает страница протезирование.

Установка замков проходит без анестезии за одно посещение, после профессиональной гигиены. Первые дни зубы ноют, особенно те, которые начали выпрямляться. Имплант при этом ничего не чувствует: у него нет нервов и связки, и давление дуги он не ощущает.

Когда открывающая пружина раздвигает зубы для будущего импланта, в первые дни ощущается давление между соседями. Оно проходит за день-два. Мы работаем умеренными силами: их достаточно для движения зубов, и они меньше травмируют связку.

Вокруг импланта нет связки, которая защищает живой зуб от проникновения бактерий, поэтому воспаление десны вокруг него развивается быстрее и опаснее. При брекетах налёт задерживается у замков, и если его не убирать, есть риск периимплантита.

Помогает ежедневная чистка монопучковой щёткой вдоль десны вокруг коронки импланта, ёршики для промежутков, ирригатор. Профессиональную гигиену проводят раз в 3–4 месяца, и гигиенист использует для импланта специальные насадки, которые не царапают титан.

На консультации полезно спросить: в каком порядке пойдёт лечение и кто за какой этап отвечает; сколько места нужно раскрыть под имплант; хватит ли кости или понадобится пластика; можно ли использовать имплант как опору; какой будет временный зуб на время лечения; когда делать постоянную коронку; как сохранить место между снятием системы и имплантацией.

Ответы ортодонта, хирурга и ортопеда должны совпадать. Если они расходятся, стоит собрать врачей для общего обсуждения.

Первая ошибка: ставить имплант до ортодонтического лечения, когда зубы стоят неправильно. Вторая: делать постоянную коронку на имплант до окончания выравнивания. Третья: не сохранять место после снятия брекетов. Четвёртая: планировать ортодонтию и имплантацию у разных врачей без обсуждения.

При брекетах и имплантах гигиена особенно важна. Нужна ортодонтическая щётка, ёршики, монопучковая щётка, ирригатор, паста с фтором. Вокруг импланта нужно чистить так же тщательно, как вокруг зубов. Подробнее рассказывает страница гигиена полости рта.

Мы начинаем с КЛКТ и совместного осмотра ортодонта, имплантолога и ортопеда. Составляем общий план с понятной последовательностью и покажем его на цифровой модели, чтобы Вы видели, какой будет будущая коронка и как изменятся зубы. Помимо керамических брекетов, мы предлагаем прозрачные элайнеры для тех, кто хочет лечиться незаметно.

Подберём систему, подготовим место, выпрямим соседние зубы, при необходимости используем мини-винты или сам имплант как опору. После ортодонтического лечения сохраним место до установки коронки.

Мы проведём лечение от первого снимка до постоянной коронки и сохраним результат на долгие годы. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице. Познакомиться с нашими ортодонтами и узнать больше об имплантации можно заранее. Отзывы пациентов:.

Можно ли ставить брекеты с имплантами?

Да. Брекеты перемещают естественные зубы, а имплант остаётся неподвижным.

Сдвинется ли имплант от брекетов?

Нет, имплант сращён с костью и не имеет связки, поэтому не двигается.

Что делать сначала: брекеты или имплант?

Обычно сначала брекеты, чтобы подготовить место, затем имплант.

Можно ли использовать имплант как опору для брекетов?

Да, он служит неподвижной опорой для перемещения других зубов.

Когда делать постоянную коронку на имплант?

После завершения ортодонтического лечения.

Можно ли ставить импланты подросткам?

Обычно нет, импланты ставят после окончания роста челюстей.

Можно ли сочетать импланты и элайнеры?

Да, имплант учитывают как неподвижный элемент в плане капп.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier, 2017.

Smalley W. M., Shapiro P. A., Hohl T. H., Kokich V. G., Brånemark P. I. Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1988; 94(4): 285–295.

Kokich V. G. Managing complex orthodontic problems: the use of implants for anchorage. Seminars in Orthodontics, 1996; 2(2): 153–160.

Thilander B., Ödman J., Lekholm U. Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. European Journal of Orthodontics, 2001; 23(6): 715–731.

Kokich V. O., Kinzer G. A., Janakievski J. Congenitally missing maxillary lateral incisors: restorative replacement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2011; 139(4): 435–445.

Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). М.: Медицина, 2003.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «аномалии и деформации зубочелюстной системы». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).