Брекеты при дистальном прикусе: вернём ровное смыкание в Санкт-Петербурге

Дистальный прикус характеризуется выступанием верхней челюсти относительно нижней. При взгляде сбоку верхняя губа кажется выдвинутой, нижняя подвёрнута или лежит под верхними резцами, подбородок скошен назад. Профиль лица становится выпуклым.

Внутри рта картина тоже характерная. По горизонтали верхние резцы отстоят от нижних на несколько миллиметров, у некоторых пациентов в эту щель свободно входит кончик пальца. Нижние резцы часто упираются в небо за верхними зубами. Боковые зубы смыкаются со сдвигом: верхний первый моляр стоит впереди своего нормального места.

Глубокое перекрытие резцов часто сопровождает дистальный прикус. Верхние зубы закрывают нижние больше чем на треть, иногда полностью. Это усиливает стираемость, травмирует десну, укорачивает нижнюю треть лица.

Дистальный прикус относится к аномалиям II класса по Энглю. В этой классификации главным ориентиром служит смыкание первых моляров: при втором классе нижний моляр смещён назад относительно верхнего.

Внутри второго класса выделяют два подкласса. В первом верхние резцы наклонены вперёд, выступают веером, губы не смыкаются. Во втором верхние центральные резцы, наоборот, наклонены назад, а боковые выдвинуты, и прикус обычно очень глубокий. Лечение этих подклассов различается, поэтому точная диагностика так важна.

Зубоальвеолярная форма связана с неправильным положением зубов при нормальных челюстях. Челюсти имеют правильный размер и соотношение, но верхние зубы наклонены вперёд, нижние назад, или боковые зубы сместились. Такая форма хорошо поддаётся лечению брекетами в любом возрасте.

Скелетная форма обусловлена несоответствием размеров или положения челюстей. Верхняя челюсть может быть слишком большой или выдвинутой вперёд, что называют прогнатией. Нижняя может быть недоразвита или смещена назад, это ретрогнатия. Чаще встречается именно недоразвитие нижней челюсти.

Бывает и смешанная форма, когда есть и скелетное несоответствие, и наклон зубов. От того, какая форма преобладает и какова её выраженности, зависит выбор между брекетами, функциональными аппаратами, удалением зубов и хирургией.

Телерентгенограмма позволяет отличить скелетную форму от зубоальвеолярной. На боковом снимке черепа врач отмечает точки на костях и зубах, измеряет углы и расстояния. Угол, который показывает соотношение челюстей, сразу говорит, есть ли скелетное несоответствие и насколько оно велико. Наклон резцов показывает, какая часть проблемы приходится на зубы.

Кроме телерентгенограммы, диагностика включает панорамный снимок, фотографии лица в профиль и анфас, фотографии прикуса, сканирование зубов. Иногда врач просит выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и смотрит, как меняется профиль: если лицо становится гармоничнее, вероятно, проблема в недоразвитии нижней челюсти. Подробнее рассказывает страница диагностика в ортодонтии.

По всем этим материалам составляется план лечения. Мы обсуждаем его с пациентом, показываем снимки и объясняем, почему выбран тот или иной путь.

Вредные привычки и ротовое дыхание способствуют формированию дистального прикуса. Сосание пальца или соски после трёх лет выталкивает верхние резцы вперёд и сдерживает рост нижней челюсти. Прикусывание нижней губы подкладывает её под верхние зубы и усиливает их наклон.

Ротовое дыхание из-за аденоидов или хронического насморка меняет положение языка и нижней челюсти. Рот постоянно приоткрыт, язык лежит низко, нижняя челюсть отходит назад. Со временем это закрепляется в росте костей.

Не последнюю роль играет наследственность. Форму нижней челюсти ребёнок нередко получает от кого-то из родителей или бабушек, и в таких семьях первый осмотр у ортодонта разумно провести пораньше.

Выступающие верхние резцы легко травмируются при падениях и ударах, особенно у детей. Губы не прикрывают их полностью, и зуб принимает удар на себя. Нижние резцы, упираясь в небо, травмируют десну.

Дистальный прикус может вызывать перегрузку височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя челюсть постоянно находится в заднем положении, суставные головки смещены, мышцы работают с напряжением. Появляются щелчки, усталость при жевании, иногда боль.

Нарушается и откусывание: передние зубы не встречаются, и пищу приходится откусывать боковыми. Меняется дикция, губы смыкаются с усилием, рот в покое открыт. И конечно, человек переживает из-за профиля.

Брекеты эффективно исправляют зубоальвеолярный дистальный прикус. Когда челюсти нормальные, врач может переставить зубы: втянуть выступающие верхние резцы назад, выдвинуть нижние, сместить боковые зубы так, чтобы моляры сомкнулись правильно.

Брекет-системы для этого подходят любые: металлические, керамические, самолигирующие. Зуб двигает не сам замок, а вектор и усилие, которые врач задаёт дугой и дополнительными элементами. Металлические брекеты выбирают, когда нужны большие силы и эластики, керамические, когда важна незаметность. Подробнее рассказывают страницы металлические брекеты и керамические брекеты.

Эластики II класса крепятся от верхних клыков к нижним молярам. Это небольшие резиновые колечки, которые пациент надевает на крючки замков. Каждое колечко тянет верхние зубы назад, а нижние вперёд.

Эластики II класса перемещают нижний зубной ряд вперёд относительно верхнего. У подростка в период роста они к тому же стимулируют рост нижней челюсти, и соотношение челюстей улучшается. У взрослого они в основном перемещают зубы.

Эластики работают только при постоянном ношении, около 20–22 часов в сутки. Колечки вынимают, когда человек ест или чистит зубы, а свежие надевают утром, после обеда и перед сном. При ношении урывками зубы качаются туда-обратно, и месяцы уходят впустую. Именно дисциплина с эластиками чаще всего определяет, сколько продлится лечение.

Когда пациент не может носить эластики регулярно или нужна более сильная и постоянная тяга, ортодонт использует несъёмные корректоры. Это пружинные или телескопические устройства, которые крепятся к брекетам верхней и нижней челюсти и постоянно удерживают нижнюю челюсть в выдвинутом положении.

Среди известных решений Forsus от 3M, PowerScope от American Orthodontics, аппарат Гербста. Они работают круглосуточно, не зависят от дисциплины пациента и особенно эффективны у подростков. Привыкание занимает одну-две недели: сначала устают мышцы, немного меняется речь.

Функциональные аппараты стимулируют рост нижней челюсти у детей. Они удерживают нижнюю челюсть в выдвинутом положении, и за счёт этого суставные структуры и кость перестраиваются. Со временем нижняя челюсть растёт активнее и догоняет верхнюю.

Твин-блок и аппарат Гербста применяются в период активного роста. Твин-блок состоит из двух съёмных пластин с наклонными площадками, которые при смыкании направляют нижнюю челюсть вперёд. Аппарат Гербста несъёмный, его телескопические штанги работают постоянно. Существуют и другие конструкции: аппарат Френкеля, активатор Андрезена-Хойпля, миофункциональные трейнеры.

Период роста даёт возможность изменить соотношение челюстей без операции. Лучшее время для функциональных аппаратов связано с пубертатным скачком роста: у девочек около 10–12 лет, у мальчиков около 12–14. После завершения роста такие аппараты уже почти не влияют на кость.

У детей младшего возраста для начала лечения используют пластинки. Они расширяют узкую верхнюю челюсть, что часто сопровождает дистальный прикус, помогают выпрямить отдельные зубы и готовят челюсти к следующему этапу. Подробнее рассказывает страница ортодонтические пластинки.

Миофункциональные капы-трейнеры из мягкого силикона применяют с 5–6 лет. Их носят днём по часу и всю ночь, они тренируют мышцы языка и губ и отучают от ротового дыхания.

Миофункциональная коррекция устраняет неправильное положение языка и губ. Если язык при глотании упирается в передние зубы, если нижняя губа подкладывается под верхние резцы, если человек дышит ртом, никакие брекеты не дадут устойчивого результата.

Коррекция включает упражнения для языка, губ и жевательных мышц, работу с логопедом, иногда лечение у ЛОР-врача для восстановления носового дыхания. Лучше всего она работает у детей, но и взрослым помогает закрепить результат.

Удаление верхних премоляров создаёт место для перемещения передних зубов назад. Когда верхние резцы сильно выступают, а скелетная коррекция невозможна, врач может удалить по одному премоляру справа и слева на верхней челюсти. В освободившееся пространство перемещают клыки и резцы, и выступание уходит.

Удаление зубов у взрослых рассматривают при нехватке места для ретракции резцов. Иногда удаляют четыре премоляра, два сверху и два снизу, если есть ещё и скученность. Решение принимают по снимкам и анализу профиля: удаление не должно сделать лицо плоским. Подробнее рассказывает страница удаление зубов.

Мини-винты обеспечивают дистализацию верхних моляров. Маленький титановый штифт ставят в кость неба или между корнями, и от него тянут боковые зубы назад. Верхний ряд смещается целиком, освобождая место для втягивания резцов, и удалять зубы иногда не приходится.

Мини-винты хороши тем, что не зависят от сотрудничества пациента и не нагружают другие зубы. Винт вводят после обезболивания десны, на это уходит несколько минут, а после окончания лечения его просто выкручивают. Об этой опоре подробно написано на странице мини-винты.

У взрослых рост челюстей завершён, и функциональные аппараты уже не работают. Поэтому у взрослых пациентов есть три основных пути. Первый: при зубоальвеолярной форме исправить прикус брекетами с эластиками и мини-винтами. Второй: при умеренной скелетной форме замаскировать несоответствие, наклонив зубы или удалив премоляры. Третий: при выраженной скелетной форме сочетать брекеты с хирургией.

Выбор между маскировкой и операцией зависит от выраженности аномалии, профиля и желания пациента. Маскировка короче и проще, но профиль меняется меньше. Хирургия дольше и сложнее, зато исправляет саму причину.

Выраженная скелетная форма у взрослых требует ортогнатической операции. Чаще всего челюстно-лицевой хирург выдвигает нижнюю челюсть вперёд, иногда перемещает и верхнюю, дополнительно корректирует подбородок.

Ортогнатическая операция проводится после предоперационной подготовки на брекетах. Сначала ортодонт выравнивает зубы на каждой челюсти так, чтобы после операции они сомкнулись правильно. Этот этап длится около года. Затем хирург проводит хирургическое вмешательство в стационаре. Когда кость срастётся, наступает финальный ортодонтический этап длиной в полгода-год, на котором смыкание шлифуют до точного контакта.

Решение об операции принимают вместе ортодонт, хирург и пациент. Мы подробно объясняем, что даёт хирургия и чего от неё можно ждать.

Исправление дистального прикуса улучшает профиль лица и положение подбородка. Когда нижняя челюсть догоняет верхнюю, подбородок становится выразительнее, губы смыкаются свободно, исчезает напряжение мышц подбородка. Втягивание выступающих резцов делает губы менее выпуклыми.

Сильнее всего профиль меняется после операции или при лечении подростка в период роста. У взрослого при маскировке изменения мягче, но всё равно заметны. До начала лечения мы обсуждаем реальные ожидания и показываем прогноз на цифровой модели.

Лечение дистального прикуса брекетами длится обычно от 1,5 до 2,5 лет. Если сначала нужен этап функциональных аппаратов у ребёнка, общий путь занимает больше, зато каждый этап проще. С ортогнатической операцией сроки увеличиваются до 2,5–3 лет.

Сроки зависят от формы и выраженности аномалии, возраста, дисциплины в ношении эластиков, регулярности визитов. Визиты проходят раз в 4–8 недель.

Представим мальчика двенадцати лет с дистальным прикусом скелетной формы: нижняя челюсть отстаёт, подбородок скошен, верхние резцы выступают. Он на пороге пубертатного скачка. Ортодонт ставит аппарат Гербста на полгода, затем брекеты с эластиками II класса. Нижняя челюсть растёт активнее, профиль выравнивается, и к четырнадцати годам прикус нормален без удаления зубов и без операции.

Теперь представим женщину тридцати лет с той же картиной. Рост завершён, аппараты не повлияют на кость. Ей предлагают два пути: удалить верхние премоляры и втянуть резцы, что займёт около двух лет и смягчит профиль, или пройти подготовку к операции и выдвинуть нижнюю челюсть хирургически. Она выбирает, взвесив все доводы вместе с врачом.

Дистальный прикус остаётся одной из самых изученных тем ортодонтии. Кокрейновский обзор Б. Тирувенкатачари и соавторов, объединивший рандомизированные исследования лечения выступающих верхних резцов у детей, показал, что функциональные аппараты заметно уменьшают выступание зубов, а двухэтапное лечение с ранним началом снижает частоту травм резцов, хотя по конечному соотношению челюстей оно сопоставимо с одним курсом в подростковом возрасте. Классические работы Дж. Макнамары и Л. Баччетти о влиянии функциональных аппаратов на рост нижней челюсти подчёркивают, что наилучший результат достигается, если лечение совпадает с пубертатным скачком роста, который можно определить по созреванию шейных позвонков на телерентгенограмме. Исследования взрослых пациентов, собранные в руководстве У. Проффита, показывают, что у взрослых маскировка удалением премоляров даёт хороший функциональный результат при умеренных аномалиях, а при выраженных скелетных формах лучшие эстетические итоги достигаются в сочетании с хирургией. Эти выводы легли в основу подхода, который мы используем.

Время решает многое.

Когда нижняя челюсть недоразвита и смещена назад, вместе с ней назад уходит корень языка. Просвет дыхательных путей за языком сужается, и у части людей с выраженной скелетной формой ночью появляется храп, а иногда и остановки дыхания. Дети с такой анатомией чаще спят с открытым ртом, беспокойно ворочаются, днём быстрее устают.

Ортодонт не лечит нарушения дыхания самостоятельно, но может заметить их первым и направить к ЛОР-врачу или сомнологу. У растущего ребёнка выдвижение нижней челюсти функциональным аппаратом нередко улучшает и дыхание. У взрослого ортогнатическая операция с выдвижением нижней челюсти расширяет дыхательные пути, и это иногда становится дополнительным доводом в её пользу.

После исправления дистальной окклюзии многие пациенты впервые за долгие годы откусывают яблоко передними зубами. Резцы встречаются, нагрузка распределяется между всеми зубами, и жевание становится свободнее. Уходит привычка выдвигать нижнюю челюсть вперёд, чтобы откусить, и вместе с ней напряжение в мышцах.

Меняется и речь. Звуки, для которых нужен контакт языка с резцами, становятся чётче. Губы смыкаются без усилия, и человек перестаёт следить за тем, как выглядит его рот во время разговора.

Иногда ко мне приходят взрослые, которые в детстве носили пластинку или брекеты по поводу дистального прикуса, а через годы заметили, что верхние зубы снова выступают. Причин бывает несколько: ретейнер сняли слишком рано, сохранилась привычка прикусывать губу, продолжился неблагоприятный рост, а может быть, в детстве лечили только зубы, не учитывая скелетную форму. Повторное лечение начинается с новой телерентгенограммы и честного анализа того, что пошло не так. Чаще всего задачу удаётся решить короче первого курса.

У детей с выраженным выступанием верхних резцов ортодонт иногда предлагает лечение в два этапа. Первый проводят в 8–10 лет: пластинкой или функциональным аппаратом расширяют верхнюю челюсть, убирают привычки, немного втягивают резцы, чтобы уберечь их от травмы. Затем наступает пауза на год-два, пока меняются боковые зубы. Второй этап приходится на подростковый возраст, когда ставят полную брекет-систему и окончательно выстраивают смыкание.

Двухэтапный путь дольше по календарю, зато каждый этап короче, а ребёнок проходит самый уязвимый для резцов возраст с меньшим риском сколов. Если же зубы выступают умеренно и травм опасаться не приходится, разумнее дождаться пика роста и провести одно лечение.

Выступающие верхние резцы у детей ломаются в несколько раз чаще, чем ровно стоящие. Губа не прикрывает их, и при падении с велосипеда или на детской площадке первый удар приходится на край зуба. Скол эмали, перелом коронки, иногда вывих зуба становятся причиной долгого лечения у стоматолога.

Поэтому родителям детей с дистальным прикусом стоит особенно внимательно отнестись к защите: спортивная капа при контактных играх, ранний осмотр ортодонта. Иногда именно риск травмы становится главным доводом в пользу раннего начала.

Лечение второго подкласса, при котором центральные резцы наклонены назад и прикус очень глубокий, начинают с другого шага. Сначала ортодонт выдвигает запрокинутые резцы вперёд и раскрывает прикус, погружая передние зубы и позволяя боковым немного подрасти. Лишь после этого становится видно истинное несоответствие челюстей, и можно исправлять смыкание эластиками или корректорами.

Если пропустить первый шаг, нижняя челюсть оказывается «заперта» за верхними резцами и не может выдвинуться вперёд. Многие пациенты после раскрытия прикуса отмечают, что челюсть будто освободилась, и даже напряжение в суставе уменьшается.

При дистальном прикусе часто встречается так называемая десневая улыбка: при улыбке над верхними зубами видна широкая полоса десны. Причина бывает в избыточном вертикальном росте верхней челюсти, в выдвижении передних зубов вниз, в короткой или слишком подвижной верхней губе.

Если виноваты зубы, ортодонт погружает их с опорой на мини-винты, и полоса десны уменьшается. Если причина в кости, помогает только хирургия. При небольшой выраженности иногда достаточно пластики десны у пародонтолога. Решение принимают после оценки улыбки на фото и видео.

Элайнеры эстетичнее брекетов, и многие взрослые спрашивают, нельзя ли исправить второй класс капами. При лёгкой зубоальвеолярной форме это возможно: капы в сочетании с эластиками и специальными выступами-аттачментами постепенно выстраивают соотношение. Существуют и капы с встроенными площадками, которые работают как функциональный аппарат у подростков.

Однако не все задачи решаются капами. Выраженное несоответствие, необходимость удаления с большим перемещением корней, глубокий прикус второго подкласса чаще требуют брекетов. Подробнее рассказывает страница элайнеры.

Первая ошибка касается диагностики: лечить выступающие резцы, не выяснив, виновата ли нижняя челюсть. В результате зубы втягивают назад, а профиль становится ещё более скошенным. Вторая ошибка связана с временем: ждать, пока ребёнок вырастет, и упустить пубертатный скачок. Третья ошибка на совести пациента: эластики носятся от случая к случаю, и соотношение челюстей не меняется. Четвёртая касается привычек: язык и губы продолжают давить на зубы, и после снятия брекетов выступание постепенно возвращается.

Мы проговариваем все эти моменты заранее. Пациент, который понимает логику лечения, носит эластики охотнее и бережёт результат.

На консультации полезно спросить: какая у меня форма дистального прикуса, зубная или скелетная; насколько она выражена; можно ли обойтись без удаления зубов и без операции; нужны ли корректор, мини-винты или функциональный аппарат; как изменится профиль; сколько примерно продлится лечение; что будет, если отложить его на год.

Хороший врач ответит, опираясь на телерентгенограмму, модели и фотографии, и покажет, почему выбран именно этот путь.

Замки приклеивают к эмали без уколов, за одно посещение, на зубы, очищенные гигиенистом накануне или в тот же день. Первую неделю зубы отзываются тупым нытьём при откусывании, слизистая щёк привыкает к новым выступам, язык изучает незнакомую поверхность. Когда к системе добавляют колечки или корректор, на несколько дней появляется усталость в жевательных мышцах, словно после непривычной тренировки.

Натёртые места выручает ортодонтический воск, а жёсткую еду на эти дни лучше заменить мягкой. Если телескопическая штанга корректора задевает щёку, ортодонт подгибает её или надевает на неё силиконовую трубочку.

Корректоры, крючки и колечки создают дополнительные закоулки, в которых задерживаются остатки еды. Помимо обычной щётки с V-образной выемкой пригодятся ёршики для пространства под дугой, щётка с одним пучком для участков у штанг и колец, ирригатор, фторсодержащая паста. Раз в квартал стоит приходить к гигиенисту, который снимет то, что пропустила домашняя чистка. О профессиональном уходе подробно написано на странице гигиена полости рта.

Ретейнеры фиксируют достигнутое соотношение зубных рядов. Губы, язык и мышцы подбородка годами привыкали к старому положению зубов и после лечения тянут их обратно, а у подростка к тому же продолжает расти нижняя челюсть. Без удержания выступание резцов и глубокое перекрытие способны частично вернуться.

На внутреннюю поверхность передних зубов приклеивают тонкую проволоку, а для ночного ношения изготавливают прозрачную капу. После функциональной терапии врач иногда добавляет ночной аппарат, который держит нижнюю челюсть в выдвинутом положении ещё несколько месяцев. Подробности на странице ретейнеры.

Первый шаг у нас всегда один: телерентгенограмма, панорамный снимок, фотопротокол лица и прикуса, внутриротовое сканирование. По ним мы определяем, где причина аномалии, в зубах или в челюстях, а затем покажем план лечения на цифровой модели вместе с прогнозом изменения профиля. Помимо керамических брекетов, мы предлагаем прозрачные элайнеры для тех, кто хочет лечиться незаметно.

Для детей и подростков используем функциональные аппараты и корректоры в период роста, для взрослых подберём брекеты, эластики, мини-винты и при необходимости составим совместный план с хирургом. Работаем с самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры, умеренными силами, бережно к корням и деснам.

Мы проведём лечение от первого снимка до ретенции и сохраним результат на годы. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице. Познакомиться с нашими ортодонтами и посмотреть результаты лечения можно заранее. Отзывы пациентов:.

Можно ли исправить дистальный прикус брекетами?

Да, если форма зубоальвеолярная или скелетная умеренная. При выраженной скелетной форме у взрослых брекеты сочетают с операцией.

Сколько длится лечение дистального прикуса брекетами?

Обычно от полутора до двух с половиной лет, с операцией дольше.

Нужно ли удалять зубы при дистальном прикусе?

Не всегда. У детей часто достаточно функциональных аппаратов, у взрослых удаление премоляров рассматривают при нехватке места.

Зачем нужны эластики при дистальном прикусе?

Колечки второго класса тянут нижние зубы вперёд, верхние назад и выравнивают соотношение рядов. Без их регулярного ношения лечение сильно затягивается.

Изменится ли профиль после исправления дистального прикуса?

Да, подбородок становится выразительнее, губы смыкаются свободно. Сильнее всего профиль меняется у подростков и после операции.

В каком возрасте лучше лечить дистальный прикус?

Лучше в период роста, у девочек около 10–12 лет, у мальчиков около 12–14.

Нужен ли ретейнер после лечения дистального прикуса?

Да, ретейнер удерживает соотношение зубных рядов, иногда дополнительно назначают ночной аппарат.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier, 2017.

Thiruvenkatachari B., Harrison J. E., Worthington H. V., O'Brien K. D. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013; (11): CD003452.

Baccetti T., Franchi L., McNamara J. A. The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in Orthodontics, 2005; 11(3): 119–129.

Pancherz H. The Herbst appliance: its biologic effects and clinical use. American Journal of Orthodontics, 1985; 87(1): 1–20.

Clark W. J. The twin block technique. A functional orthopedic appliance system. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1988; 93(1): 1–18.

Janson G., Brambilla A. C., Henriques J. F., de Freitas M. R., Neves L. S. Class II treatment success rate in 2- and 4-premolar extraction protocols. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2004; 125(4): 472–479.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «аномалии и деформации зубочелюстной системы». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).