Брекеты на нижнюю челюсть: выровняем резцы и сбережём десну в Санкт-Петербурге

Скученность нижних резцов является частым показанием к нижним брекетам. Нижние передние зубы самые узкие во рту, их четыре, и располагаются они на небольшой дуге. Даже небольшой дефицит места приводит к тому, что один резец выходит вперёд или назад, а соседи разворачиваются.

Причин несколько. У многих людей челюсть просто мала для своих зубов. С возрастом нижняя дуга немного укорачивается, это естественный процесс, и тесно становится даже тем, у кого в юности зубы стояли ровно. Давление зубов мудрости раньше считали главной причиной, но сегодня ортодонты относятся к этой версии сдержанно: скученность появляется и у людей без восьмёрок.

Ещё одна причина связана с давлением языка и губ. Если нижняя губа напряжена или попадает за верхние зубы, она постепенно вдавливает нижние резцы внутрь, и им становится тесно.

Брекеты только на нижнюю челюсть ставятся при правильном прикусе и ровных верхних зубах. Если боковые зубы смыкаются нормально, верхние резцы перекрывают нижние на правильную глубину, а жалоба касается только передних зубов внизу, лечение одной нижней дуги может быть разумным выбором.

Нижние брекеты устраняют промежутки между передними зубами и выравнивают скученность. Их применяют и для исправления рецидива после давнего лечения, когда ретейнер сломался или его сняли, и нижние резцы снова разошлись.

Если же прикус нарушен, лечить только нижний ряд бессмысленно. Общие принципы выбора между одной и двумя дугами разобраны в статье о брекетах на одну челюсть.

Выравнивание нижних зубов при нарушенном прикусе не исправит соотношения челюстей. При дистальном прикусе нижняя челюсть отстаёт, и выравнивание резцов внизу эту проблему не решает. При мезиальном прикусе нижние зубы стоят впереди верхних, и здесь тоже нужна работа с обеими челюстями.

Если нижние резцы выдвинуть вперёд при неподвижных верхних, они упрутся в верхние и заблокируют движение челюсти. Если расширить нижнюю дугу, её бугорки перестанут совпадать с верхними. Поэтому решение о лечении только нижней челюсти принимается строго после оценки смыкания.

Нижние резцы имеют узкие коронки и тонкую костную стенку. Корни этих зубов стоят в альвеолярном отростке, ширина которого у многих людей не превышает нескольких миллиметров. Со стороны губы кость над корнем бывает толщиной в доли миллиметра.

Тонкая кость нижнего фронта ограничивает расширение нижнего зубного ряда. Раздвинуть нижнюю дугу так же, как верхнюю, невозможно: у нижней челюсти нет шва, который можно раскрыть, а наклон зубов наружу быстро выводит корни за пределы кости.

Ортодонт видит эту картину на КТ ещё до лечения. Костная ткань на срезах показывает, сколько запаса есть у каждого корня и в какую сторону его можно двигать без риска. Подробнее о томографии рассказывает страница КТ зубов.

Чрезмерный наклон нижних резцов повышает риск рецессии десны. Когда место для выравнивания получают, наклоняя резцы вперёд, корни сдвигаются к губной стенке кости. Если стенка тонкая, кость над корнем может истончиться, и десна за ней опускается, обнажая шейку зуба.

Рецессия десны выглядит как удлинённый зуб, у которого видна часть корня. Корень чувствителен к холоду, на нём быстрее появляется кариес, а десневой край сложно восстановить.

Поэтому при тонкой десне я предпочитаю получать место другими способами и заранее обсуждаю с пародонтологом, не нужна ли пересадка тканей до начала или после лечения. Подробнее о лечении десен рассказывает страница пародонтология.

Нехватка места внизу может потребовать удаления зубов или сепарации. Сепарацией называют аккуратное сошлифовывание тонкого слоя эмали на контактных поверхностях резцов. С каждого контакта снимают доли миллиметра, в сумме на четырёх резцах набирается до двух-трёх миллиметров. Эмаль после процедуры полируют и покрывают фтором.

Если дефицит больше, иногда удаляют один нижний резец. Это необычное решение, которое подходит лишь части пациентов: при несоответствии размеров верхних и нижних зубов и при выраженной скученности. В других случаях удаляют премоляры, но тогда почти всегда нужна работа и с верхней челюстью. Подробнее о показаниях рассказывает страница удаление зубов.

Третий путь связан с дистализацией: боковые зубы сдвигают назад с опорой на мини-винты, и освободившееся место используют для выравнивания.

Верхние зубы при глубоком прикусе прикусывают нижние брекеты. Если верхние резцы закрывают нижние больше чем наполовину, при смыкании они давят прямо на нижние замки. Замки отклеиваются, а эмаль верхних зубов стирается о металл, особенно если внизу стоят керамические брекеты, которые твёрже эмали.

Нижние брекеты часто фиксируются позже верхних. Сначала верхнюю дугу выравнивают и начинают раскрывать прикус, а когда нижние зубы освобождаются, на них приклеивают замки.

Если ставить замки нужно сразу, помогают накусочные площадки. Накусочные площадки разобщают зубы и защищают нижние замки: это маленькие композитные бугорки на жевательных зубах или на нёбной стороне верхних резцов, которые не дают челюстям сомкнуться до конца.

Замки на нижних зубах контактируют с языком и нижней губой. Язык в покое лежит у внутренней стороны нижних резцов, а при разговоре и глотании постоянно касается их. Если замки стоят снаружи, язык встречает их реже, зато нижняя губа трётся о замки при каждом движении.

Привыкание языка к нижним брекетам занимает обычно одну-две недели. Первые дни губа и кончик языка натираются, на слизистой могут появиться небольшие потёртости. Ортодонтический воск, солевые полоскания и заживляющий гель помогают пройти этот период спокойно.

Если язык имеет привычку упираться в нижние резцы или выталкивать их при глотании, ортодонт может порекомендовать упражнения или консультацию логопеда. Без устранения этой привычки результат будет нестабилен.

Дикция может временно меняться после фиксации нижних брекетов. Губа, привыкая к новому рельефу, первые дни двигается осторожнее, и звуки «ф», «в», «п», «б» звучат немного иначе. Обычно этого никто, кроме самого пациента, не замечает.

Сильнее речь меняется при лингвальных замках внизу: они стоят прямо там, где язык опирается при произнесении свистящих звуков. Привыкание в этом случае занимает до двух-трёх недель. Помогает чтение вслух и разговор, а не молчание.

Нижние зубы почти не видны в улыбке, поэтому выбор здесь чаще продиктован механикой, чем эстетикой. Металлические брекеты компактны, прочны и хорошо передают торк, они надёжны при глубоком прикусе и тонких коронках. Подробнее о них рассказывает страница металлические брекеты.

Керамические брекеты внизу ставят осторожно. Они крупнее и твёрже эмали, и при плотном контакте с верхними зубами могут её стирать. Если перекрытие небольшое, керамика вполне допустима. Сапфировые замки прозрачны и тоже подходят при нормальной глубине перекрытия.

Самолигирующие и лигатурные системы применяют внизу одинаково часто. Лингвальные брекеты на нижних зубах доставляют больше неудобства языку, но полностью скрыты. Подробнее рассказывает страница лингвальные брекеты.

Систему подбирает врач под задачу, в нашей клинике это самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры.

Самолигирующая система сокращает число визитов для активации. Дуга удерживается встроенной крышкой, трение меньше, и зубы выравниваются лёгкими силами. Визиты можно назначать реже, обычно раз в 6–8 недель.

Для нижних резцов с тонкой костью это особенно ценно: лёгкая сила меньше травмирует связку и кость, а зубы двигаются плавно. Но самолигирование не делает лечение автоматически быстрее: скорость определяет биология, а не тип замка. Подробнее рассказывает страница самолигирующие брекеты.

Прямой способ фиксации означает, что врач приклеивает каждый замок непосредственно во рту, выставляя его по высоте и оси зуба. Это привычная и надёжная техника.

При непрямой фиксации замки сначала устанавливают на гипсовую или цифровую модель зубов в лаборатории. Затем изготавливают прозрачную каппу-перенос, в которой замки стоят в точно рассчитанных позициях. Непрямая фиксация переносит все нижние замки с каппы одновременно: врач накладывает каппу на зубы, засвечивает клей, снимает её, и замки остаются на своих местах.

Каппы-переносы особенно полезны на нижних резцах, где коронки узкие и мелкие, а ошибка в полмиллиметра заметно сказывается на наклоне зуба. Кроме того, непрямой способ сокращает время в кресле.

Перед установкой проводится профессиональная гигиена: камень с внутренней стороны нижних резцов обязательно снимают. Если есть кариес, его лечат заранее.

Установка проходит без анестезии за один приём, на нижнюю челюсть уходит около часа. Зубы изолируют ретрактором и валиками, потому что внизу скапливается слюна, а для клея нужна сухая эмаль. Затем приклеивают замки, засвечивают лампой, вводят первую тонкую дугу.

Привыкание к системе занимает около недели: зубы ноют при откусывании, губа и язык натираются.

Брекет сам по себе зуб не двигает, он служит лишь ручкой, через которую передаётся усилие. Двигает зуб вектор и сила, которые задаёт ортодонт дугой. Если корень в кости сравнить со столбом во влажном песке, то дуга сдвигает его медленно и по чуть-чуть, давая песку перестроиться.

Для нижних резцов с тонкой костью мы выбираем особенно мягкие первые дуги, часто термоактивные. Жёсткость повышаем постепенно, контролируя положение корней. Визиты проходят раз в 4–8 недель.

Налёт на нижних резцах скапливается у слюнных протоков быстрее. Под языком открываются протоки крупных слюнных желёз, и слюна, богатая минералами, омывает внутреннюю поверхность нижних передних зубов постоянно.

Нижние зубы склонны к образованию зубного камня с внутренней стороны. Минералы из слюны пропитывают мягкий налёт, и за несколько недель он затвердевает. С брекетами и особенно с ретейнером этот процесс идёт ещё быстрее.

Поэтому на нижней челюсти гигиена требует особого внимания, а профессиональную чистку во время лечения проводят каждые 3–4 месяца. Подробнее рассказывает страница профессиональная гигиена.

Чистка нижних зубов с брекетами занимает больше времени, чем обычно. Ортодонтическая щётка с V-образной выемкой очищает замки, монопучковая щётка проходит вдоль десневого края, ёршики чистят пространство под дугой.

Ирригатор и ёршики очищают промежутки под нижней дугой лучше всего. Струя воды вымывает остатки пищи из-под замков, а ёршик снимает мягкий налёт с боковых поверхностей зубов.

Пасту выбирают с фтором, при склонности к кровоточивости добавляют ополаскиватель по рекомендации врача. Главное правило: чистить сразу после еды, не откладывая.

Нижняя десна у передних зубов тонкая и легко воспаляется. Если налёт задерживается у замков, она краснеет, отекает, кровоточит при чистке. Воспаление ускоряет потерю кости, а у зубов в движении это особенно опасно.

На каждом визите я оцениваю состояние десен и при необходимости направляю пациента к гигиенисту раньше плана. Если есть признаки пародонтита, лечение ведётся вместе с пародонтологом, а силы снижают до минимальных.

Нижние брекеты готовят место под имплантацию или протезирование. Если на нижней челюсти давно удалён жевательный зуб, соседние наклоняются в промежуток, а верхний зуб над ним выдвигается вниз. Место для импланта сужается, а ось соседних зубов нарушается.

Ортодонт выпрямляет наклонённые зубы, раскрывает промежуток нужной ширины и выравнивает высоту зубов. После этого хирург ставит имплант, а ортопед изготавливает коронку или протезы. Подробнее рассказывают страницы имплантация и протезирование.

Если выдвинулся верхний зуб, иногда требуется и верхняя дуга, или хотя бы мини-винт для его внедрения.

Нижние резцы склонны к повторной скученности после лечения. Это известная проблема ортодонтии: даже после идеально проведённого лечения нижний передний отдел остаётся самым нестабильным участком зубного ряда.

Причины понятны. Нижняя дуга с возрастом естественно укорачивается, волокна десны тянут зубы к исходному положению, губы и язык продолжают давить. Долгосрочные исследования Роберта Литтла из Вашингтонского университета показали, что у большинства пациентов без постоянной ретенции через десять и двадцать лет после лечения нижние резцы снова теснятся в той или иной степени.

Вывод отсюда один: удерживать результат внизу нужно долго, часто всю жизнь.

Несъёмный ретейнер фиксируется на внутренней стороне нижних резцов. Это тонкая плетёная проволока, приклеенная к каждому зубу от клыка до клыка. Её не видно, она не мешает говорить и есть. Язык перестаёт её замечать через несколько дней.

Ретейнер надёжно удерживает резцы, но требует ухода: вокруг проволоки скапливается налёт и камень, поэтому чистить её нужно ёршиками и суперфлоссом, а к гигиенисту ходить регулярно.

Иногда вместо или вместе с несъёмным назначают съёмные ретенционные капы на ночь. Подробнее о видах удержания рассказывает страница ретейнеры.

Работы Роберта Литтла, начатые в 1980-х годах, стали классикой ортодонтической литературы. Он наблюдал пациентов, лечившихся с удалением премоляров и без него, спустя десять, двадцать и более лет после снятия брекетов и удаления ретейнеров. Результат оказался отрезвляющим: хорошее положение нижних резцов сохранилось лишь у меньшинства, а у значительной части скученность вернулась в заметной степени, причём ни одна из исходных характеристик не позволяла точно предсказать, у кого именно. Кокрейновский обзор Литтлвуда и соавторов 2016 года по методам ретенции пришёл к похожему выводу: без удерживающих аппаратов стабильность результата не гарантирована, а несъёмные ретейнеры на нижних резцах работают надёжно при условии хорошей гигиены. Систематические работы о рецессии показывают, что риск опускания десны связан прежде всего с исходной толщиной тканей и степенью наклона резцов, поэтому планирование с учётом этих факторов позволяет его снизить. Эти выводы легли в основу того, как я сегодня планирую лечение нижнего фронта.

У подростков нижние брекеты редко ставят изолированно: в этом возрасте большинство проблем касается соотношения челюстей, и лечить нужно обе. Кроме того, у подростка ещё растёт нижняя челюсть, и её рост может изменить положение резцов. Подробнее о лечении детей рассказывает страница детская ортодонтия.

У взрослых запрос «выровнять только нижние» звучит часто. Причина обычно в возрастной скученности или рецидиве. Если прикус стабилен, лечение одной нижней дуги или даже частичной системой вполне реально.

Для лёгкой скученности нижних резцов подходят и капы. Элайнеры эстетичнее, снимаются на время еды, гигиена с ними проще. Но при выраженном развороте клыка, наклоне зубов в промежуток или необходимости выдвинуть зуб брекеты работают надёжнее.

Иногда используют комбинацию: сначала брекеты решают сложную часть, затем капы доводят результат. Подробнее рассказывает страница элайнеры.

У ортодонтов есть давнее правило: положение нижних резцов определяет, каким получится весь прикус. Ещё в середине прошлого века американский ортодонт Чарльз Твид предложил планировать лечение от наклона нижних резцов к основанию нижней челюсти и считал, что они должны стоять над костью вертикально, без чрезмерного выдвижения. Позже подход смягчился, появились новые методы анализа, но главная мысль осталась: нижние резцы окружены узким коридором кости, и их положение задаёт рамки, в которых можно двигать остальные зубы. Если резцы вытолкнуть за пределы этого коридора, ни губы, ни язык не удержат их там долго, а десна может отреагировать рецессией. Поэтому, планируя брекеты на нижнюю челюсть, я сначала определяю, где должны стоять нижние резцы через много лет после лечения, и уже от этой точки выстраиваю форму дуги, решаю вопрос с местом и выбираю силы. Верхние зубы при полном лечении подстраиваются под нижние, а не наоборот.

Такой подход выглядит консервативным, зато он надёжен.

Иногда без дополнительной опоры не обойтись. Мини-винт представляет собой маленький титановый стержень, который устанавливают в кость между корнями на несколько месяцев. Он служит неподвижной точкой, от которой можно тянуть зубы.

На нижней челюсти винты используют, чтобы сдвинуть боковые зубы назад и освободить место для резцов, выпрямить наклонённый моляр перед имплантацией, внедрить выдвинутый зуб. Установка проходит под местной анестезией за несколько минут, после окончания лечения винт выкручивают. Подробнее рассказывает страница мини-винты.

Первые дни после фиксации удобнее питаться мягкой пищей: каши, супы, омлеты, творог, запечённые овощи, рыба. Откусывать передними зубами не стоит, пищу лучше нарезать мелкими кусочками и жевать боковыми зубами. Прохладные напитки и йогурт облегчают ноющие ощущения.

Нижняя губа в первые дни натирается о замки сильнее, чем верхняя: она подвижнее и чаще касается их при разговоре. Воск на самые выступающие замки решает эту проблему. Через неделю слизистая уплотняется, и воск уже не нужен.

Если к концу второй недели какой-то замок продолжает царапать губу, стоит показаться врачу: иногда достаточно отшлифовать край или подрезать кончик дуги.

Представим женщину тридцати восьми лет, у которой в юности нижние зубы стояли ровно, а сейчас один резец выдвинулся вперёд. Прикус правильный, десна средней толщины. Ей подойдут брекеты на нижнюю челюсть на 8–10 месяцев, возможно с сепарацией, и несъёмный ретейнер после.

Представим мужчину сорока пяти лет с тесными нижними резцами, глубоким прикусом и тонкой десной. Лечить только нижний ряд ему нельзя: верхние зубы будут прикусывать замки, а наклон резцов вперёд грозит рецессией. Нужна полная система, совместный план с пародонтологом и, возможно, пересадка десны.

Нижние резцы небольшие, площадь склеивания у них скромнее, чем у верхних зубов, поэтому замки здесь отклеиваются чаще. Обычно виновата твёрдая еда: сухари, орехи, карамель, яблоко, которое откусили целиком. Иногда причиной становится привычка грызть ручку или ногти.

Отклеившийся замок не опасен, но он болтается на дуге, цепляет губу и перестаёт передавать усилие зубу. Если оставить его так надолго, этот зуб отстанет от соседей, и лечение затянется. Временно замок можно закрыть воском, а затем нужно записаться к ортодонту на переклейку. Процедура занимает несколько минут и проходит так же спокойно, как первая фиксация.

Людям, которые занимаются контактными видами спорта, во время лечения нужна защитная капа поверх брекетов: удар по нижней губе, прижатой к замкам, травмирует слизистую сильнее обычного. Капу подбирает врач, она не должна давить на замки.

Музыкантам на духовых инструментах нижние замки доставляют больше хлопот, чем верхние: именно нижняя губа формирует амбушюр у многих инструментов. Помогает воск, специальные силиконовые накладки на замки и постепенное увеличение времени игры. Через несколько недель большинство возвращается к привычному режиму репетиций.

Если Вам предлагают нижние брекеты, полезно спросить: как сейчас смыкаются зубы и изменится ли смыкание после лечения? Хватает ли кости и десны для выравнивания? Откуда возьмётся место для резцов? Будет ли сепарация или удаление? Какой ретейнер поставят после снятия и как долго его носить?

Хороший ортодонт спокойно ответит на каждый вопрос и покажет план лечения на цифровой модели.

Первая ошибка связана с гигиеной: внутренняя сторона нижних резцов быстро обрастает камнем, а пациенты часто чистят только видимую поверхность.

Вторая ошибка: откусывать твёрдое передними зубами. Замки на узких нижних резцах отклеиваются легче, чем на крупных верхних.

Третья ошибка касается ретенции. Люди считают, что если лечили «всего лишь нижние резцы», ретейнер не нужен. Именно нижние резцы возвращаются быстрее всего.

Мы начинаем с подробной беседы и осмотра, затем проводим диагностику: сканирование, панорамный снимок, при необходимости КТ, чтобы оценить костную ткань вокруг корней, фотографии, анализ смыкания. Отдельно оцениваем толщину десны и при необходимости приглашаем пародонтолога. Помимо керамических брекетов, мы предлагаем прозрачные элайнеры для тех, кто хочет лечиться незаметно.

После этого покажем Вам план на цифровой модели: откуда возьмём место, как встанут резцы, изменится ли контакт с верхними зубами. Если хватит одной нижней дуги, поставим систему только туда. Если нужна полная, объясним очерёдность. Работаем с системами самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры, используем мягкие силы и при необходимости непрямую фиксацию.

Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице.

Узнать больше о наших ортодонтах и посмотреть результаты лечения можно на сайте. Пожалуйста, приходите на консультацию: мы ответим на все Ваши вопросы, выровняем зубы бережно и поможем сохранить результат на долгие годы.

Можно ли поставить брекеты на нижнюю челюсть без верхней?

Можно, если прикус правильный, верхние зубы ровные, а задача ограничена нижним рядом. Решение принимают после диагностики.

Почему нижние брекеты ставят позже верхних?

При глубоком прикусе верхние резцы задевают нижние замки. Сначала раскрывают прикус верхней дугой, затем приклеивают нижние замки.

Сколько носить брекеты на нижнюю челюсть?

При лёгкой скученности обычно 6–12 месяцев, при полном лечении прикуса 1,5–2,5 года.

Может ли от нижних брекетов опуститься десна?

Риск есть при тонкой десне и сильном наклоне резцов вперёд. Его снижают правильным планированием, мягкими силами и совместной работой с пародонтологом.

Мешают ли нижние брекеты говорить?

Первые дни губа и язык привыкают, некоторые звуки звучат иначе. Через одну-две недели дикция восстанавливается.

Какие брекеты лучше ставить на нижние зубы?

Чаще металлические или самолигирующие. Керамику внизу ставят осторожно из-за риска стирания верхних зубов.

Нужен ли ретейнер после нижних брекетов?

Обязательно. Нижние резцы наиболее склонны к повторной скученности, несъёмный ретейнер часто оставляют надолго.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier, 2017.

Little R. M., Riedel R. A., Årtun J. An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years postretention. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1988; 93(5): 423–428.

Little R. M. Stability and relapse of mandibular anterior alignment: University of Washington studies. Seminars in Orthodontics, 1999; 5(3): 191–204.

Yared K. F., Zenobio E. G., Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontic proclination in adults. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2006; 130(1): 6.e1–6.e8.

Littlewood S. J., Millett D. T., Doubleday B., Bearn D. R., Worthington H. V. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (1): CD002283.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «аномалии и деформации зубочелюстной системы». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).