Брекеты и ВНЧС: выстроим прикус без риска для сустава в Санкт-Петербурге

ВНЧС относится к самым сложным суставам тела. Он совершает не только вращение, как локоть, но и скольжение вперёд, назад и в стороны. Когда мы открываем рот широко, суставная головка выезжает из впадины вперёд, скользя по бугорку височной кости. Диск при этом движется вместе с ней, как прокладка.

Работой сустава управляют жевательные мышцы: собственно жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные. Они открывают и закрывают рот, двигают челюсть вбок, выдвигают её вперёд. Положение, в котором смыкаются зубы, определяет, где окажутся суставные головки в конце каждого закрывания рта. Поэтому окклюзия, то есть смыкание зубов, и сустав неразрывно связаны.

Дисфункция ВНЧС проявляется щелчками, болью и ограничением открывания рта. Это общее название для группы нарушений, при которых сустав, диск или жевательные мышцы работают неправильно.

Самые частые симптомы: щелчки и хруст при открывании рта или жевании, боль перед ухом, в висках, в щеках, ощущение усталости или напряжения жевательных мышц, особенно утром, ограничение открывания рта, отклонение челюсти в сторону при открывании. Бывают головные боли, звон в ушах, ощущение заложенности уха.

Проблемы ВНЧС встречаются очень часто, по разным оценкам у каждого третьего-четвёртого взрослого есть хотя бы один признак. Большинство живёт с ними спокойно, но у части людей симптомы становятся выраженными и требуют лечения.

Нарушение прикуса может перегружать височно-нижнечелюстной сустав. Если зубы смыкаются неправильно, при каждом закрывании рта нижняя челюсть вынуждена смещаться, чтобы найти удобное положение. Суставные головки оказываются не на своём месте, диск испытывает неравномерную нагрузки.

Но прикус далеко не единственная причина. Большую роль играют стресс и привычки: сжатие зубов днём в напряжении, скрежет зубами ночью, жевание резинки часами, привычка подпирать щёку рукой. Влияют травмы, широкое открывание рта во время долгого лечения у стоматолога, общие заболевания суставов, гормональные особенности. Современная медицина рассматривает дисфункцию ВНЧС как многофакторную проблему.

История этой темы поучительна. В 1934 году американский отоларинголог Джеймс Костен описал у пациентов с потерей жевательных зубов сочетание боли у уха, заложенности, головокружения и связал его с оседанием прикуса. Синдром получил его имя, и на десятилетия закрепилась мысль, что сустав страдает прежде всего из-за неправильного смыкания зубов. В середине века возникла гнатологическая школа, которая считала идеальную окклюзию главным условием здоровья сустава и предлагала масштабно перестраивать прикус пришлифовкой и протезированием. Позже, когда появились крупные эпидемиологические исследования, картина усложнилась: выяснилось, что у многих людей с заметными аномалиями сустав здоров, а у людей с хорошим прикусом бывает выраженная дисфункция. Сегодня специалисты говорят о биопсихосоциальной модели, в которой прикус играет свою роль наряду со стрессом, привычками, общим состоянием здоровья и особенностями нервной системы. Для ортодонта это означает осторожность в обе стороны: не обещать чудес и не пренебрегать суставом.

Боль у уха не всегда связана с ВНЧС. Её причиной бывает воспаление среднего уха, гайморит, невралгия тройничного нерва, воспаление вокруг прорезывающегося зуба мудрости, пульпит жевательного зуба. Головная боль в висках может быть мигренью или головной болью напряжения.

Поэтому перед лечением сустава врач исключает другие причины, иногда направляя к ЛОР-врачу или неврологу. Точный диагноз избавляет от ненужного лечения.

Некоторые пациенты с проблемами сустава жалуются на шум в ушах, ощущение заложенности, иногда лёгкое головокружение. Сустав расположен совсем рядом со слуховым проходом, и воспаление или спазм мышц могут отражаться на этих ощущениях. После разгрузки сустава сплинтом и снятия мышечного напряжения такие жалобы у части людей уменьшаются. Если же шум в ушах сохраняется, нужен осмотр ЛОР-врача, чтобы не пропустить другую причину.

Мы записываем такие жалобы в карту до начала лечения и возвращаемся к ним на контрольных визитах. Так проще понять, как меняется состояние сустава по мере того, как выстраивается прикус, и вовремя заметить, если что-то пошло не так.

Дисфункция ВНЧС встречается у женщин в два-три раза чаще, чем у мужчин, пик жалоб приходится на возраст от двадцати до сорока пяти лет. Исследователи связывают это с гормональными особенностями, большей подвижностью связок и более высокой чувствительностью к боли. Поэтому у молодых женщин, которые приходят за ортодонтическим лечением, мы проверяем сустав особенно внимательно.

Жевательные мышцы реагируют спазмом на неправильное смыкание зубов. Если какой-то зуб встречается с антагонистом раньше других, мышцы невольно ищут обходной путь, и это требует постоянного напряжения. Со временем мышечный тонус повышается, появляется усталость, болезненность, а затем и спазм.

Мышечный компонент часто оказывается главной причиной боли. Пациент жалуется на сустав, а при осмотре болезненными оказываются именно мышцы: при прощупывании жевательной мышцы на щеке или височной у виска он вздрагивает. Снять это напряжение становится первой задачей лечения.

Бруксизм усиливает нагрузку на сустав. Это непроизвольное сжатие или скрежетание зубами, которое чаще происходит ночью, но бывает и днём. Сила сжатия при бруксизме в несколько раз превышает обычную жевательную нагрузку.

Признаки бруксизма: стёртые края зубов, сколы эмали, трещины, утренняя усталость в челюстях, головная боль по утрам, жалобы близких на звук скрежета. У людей с брекетами бруксизм может приводить к отклеиванию замков и поломке дуг.

Бруксизм связан со стрессом, нарушениями сна, иногда с приёмом отдельных препаратов. Его лечение требует комплексного подхода: разгрузочной капы, работы с неврологом, снижения стресса.

Щелчки в суставе связаны часто со смещением суставного диска. В норме диск лежит на суставной головке, как шапочка. Если он смещается вперёд, при открывании рта головка сначала упирается в его край, а потом перескакивает на него, и слышен щелчок. При закрывании диск снова соскальзывает, иногда с повторным щелчком.

Щелчок без боли и ограничения открывания часто не требует активного лечения, только наблюдения. Если же появляется боль, заклинивание, рот перестаёт открываться полностью, это признак того, что диск перестал возвращаться на место, и нужна помощь.

Несколько простых наблюдений помогут понять, стоит ли говорить врачу о суставе. Откройте рот перед зеркалом медленно и широко. В норме между краями верхних и нижних резцов помещаются три пальца, сложенные вертикально, а нижняя челюсть движется прямо, без зигзага. Если челюсть уходит в сторону, открывание идёт рывком или помещаются только два пальца, это повод рассказать врачу.

Положите пальцы перед ушами и несколько раз откройте и закройте рот. Щелчок, хруст, ощущение песка под пальцами отмечаются. Затем прощупайте щёки на уровне углов челюсти и виски: болезненность при нажатии говорит о напряжении мышц. Вспомните, бывает ли утром усталость в челюстях или головная боль, не говорили ли близкие о ночном скрежете.

Такая самопроверка не заменяет диагностику, но помогает прийти к врачу с конкретными наблюдениями. На консультации мы повторим эти тесты и дополним их измерениями.

Многие люди сжимают зубы днём и не замечают этого. За рабочим столом, за рулём, в напряжённом разговоре челюсти смыкаются, мышцы работают часами без отдыха. Вечером появляется усталость в щеках, иногда головная боль в висках.

Простое правило помогает заметить привычку: в покое губы сомкнуты, зубы разомкнуты, язык лежит у неба. Некоторые пациенты клеят маленькие цветные наклейки на монитор или руль, и каждый взгляд на них напоминает проверить положение челюсти. Через несколько недель привычка начинает меняться. Если напряжение связано с тревогой или нарушениями сна, полезна помощь невролога или психотерапевта.

Гнатолог диагностирует состояние сустава и жевательных мышц. Гнатология представляет собой раздел стоматологии, который изучает функцию жевательного аппарата в целом: зубы, мышцы, суставы и их взаимодействие.

На осмотре гнатолог измеряет открывание рта, прослушивает сустав, прощупывает мышцы, проверяет движения нижней челюсти, анализирует смыкание зубов. Часто он работает вместе с ортодонтом, неврологом, физиотерапевтом, остеопатом. Подробнее рассказывает страница лечение ВНЧС.

МРТ показывает положение суставного диска. Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть мягкие ткани сустава: диск, связки, наличие воспаления. Снимки делают с открытым и закрытым ртом, чтобы оценить, как диск движется.

КЛКТ оценивает костные структуры сустава. На трёхмерном снимке видно форму суставных головок, их положение во впадинах, наличие изменений кости, асимметрию. Подробнее рассказывает страница компьютерная томография.

Кроме этого, делают фотографии, сканирование зубов, иногда аксиографию, запись движений нижней челюсти. Модели зубов могут устанавливать в артикулятор, прибор, который воспроизводит движения челюстей. Подробнее рассказывает страница диагностика в ортодонтии.

Боль в суставе требует стабилизации до начала перемещения зубов. Если сустав воспалён, мышцы в спазме, а челюсть смещена, врач не может понять, в каком положении нижняя челюсть должна находиться. Любой прикус, выстроенный в таком состоянии, будет построен на неправильной основе.

Брекеты без учёта сустава могут усилить симптомы дисфункции ВНЧС. Во время лечения прикус постоянно меняется, зубы временно смыкаются неравномерно, появляются новые преждевременные контакты. Если сустав уже перегружен, эти перемены могут спровоцировать обострение. Поэтому у пациента с жалобами на сустав ортодонтическое лечение начинают только после этапа стабилизации.

Сплинт разгружает височно-нижнечелюстной сустав. Это индивидуальная каппа из прозрачной пластмассы, которую надевают на одну челюсть. Её поверхность спроектирована так, чтобы зубы смыкались равномерно, а челюсть занимала комфортное для сустава положение.

Сплинт-терапия определяет стабильное положение нижней челюсти. Пациент носит каппу несколько месяцев, обычно ночью, а иногда и днём. За это время мышцы расслабляются, воспаление в суставе уходит, диск может частично вернуться на место. Врач регулярно корректирует поверхность сплинта, пока положение челюсти не станет стабильным.

Окклюзионная шина бывает разной: разгрузочная, репозиционная, релаксационная. Выбор зависит от диагноза. Главное, что на этом этапе становится понятно, где должна находиться нижняя челюсть.

Брекеты устанавливают после снятия острых симптомов ВНЧС. Когда боль ушла, мышцы расслаблены, а положение нижней челюсти стабильно, можно переходить к ортодонтическому лечению.

План ортодонтического лечения строится на найденном положении челюсти. Ортодонт перемещает зубы так, чтобы в этом положении они смыкались равномерно, без преждевременных контактов. Иногда во время лечения пациент продолжает носить сплинт ночью, чтобы поддерживать сустав.

Ортодонт и гнатолог согласуют последовательность сплинта и брекетов. Иногда сплинт носят до установки системы, иногда параллельно, иногда переходят сразу на ортодонтическое лечение с разгрузочными накладками на зубах. Такой комплексный подход снижает риск обострения.

Исправленный прикус распределяет жевательную нагрузку равномерно. Когда все зубы смыкаются одновременно, суставные головки занимают правильное положение, мышцы не вынуждены обходить преждевременные контакты. Нагрузка на сустав снижается.

Однако брекеты не гарантируют устранение щелчков в суставе. Щелчок связан с положением диска, а диск, долго находившийся в смещённом положении, может не вернуться на место. Многие пациенты после лечения отмечают, что щелчки стали тише или реже, но полностью исчезают они не у всех.

Смещение диска не всегда устраняется ортодонтическим лечением. Если диск деформирован, если связки растянуты, если есть изменения кости, ортодонтия улучшает условия работы сустава, но саму структуру не восстанавливает. Честно говорить об этом я считаю обязательным.

Временный дискомфорт при смене прикуса отличается от боли в суставе. После установки системы и активаций зубы ноют день-два, это нормальная реакция на давление дуги. Мышцы могут уставать, особенно при ношении эластиков. Эти ощущения проходят сами.

Боль в суставе ощущается иначе: перед ухом, при открывании рта, при жевании, иногда отдаёт в висок. Если такая боль появилась во время лечения, её нельзя терпеть. Появление щелчков во время лечения требует внеочередного осмотра ортодонта. Врач проверит смыкание, при необходимости изменит план, назначит разгрузку.

Межчелюстные эластики, которые часто используют для исправления соотношения челюстей, создают постоянную тягу между верхними и нижними зубами. У большинства пациентов это вызывает лишь временную усталость мышц. Но у человека с чувствительным суставом эластики второго или третьего класса могут сместить нижнюю челюсть и спровоцировать щелчки или боль.

Поэтому у таких пациентов ортодонт подключает эластики осторожнее: начинает с лёгких, сокращает время ношения, внимательно спрашивает об ощущениях на каждом визите. Если появляется боль у уха, схему меняют. Иногда вместо эластиков используют мини-винты, которые позволяют перемещать зубы без нагрузки на сустав. Подробнее рассказывает страница мини-винты.

Когда сустав или мышцы болят, стоит на время дать им отдых. Подходят мягкие блюда, которые не требуют широкого открывания рта и долгого жевания: каши, супы-пюре, омлеты, рыбные котлеты, тушёные овощи, творог. Большие бутерброды, яблоки целиком, жёсткое мясо, орехи, жевательная резинка на время исключаются.

Кусочки лучше нарезать мелко и жевать обеими сторонами поровну. Широкие зевки можно придерживать ладонью под подбородком. Эти простые меры вместе с лечением помогают суставу успокоиться быстрее.

У подростков признаки дисфункции появляются реже, чем у взрослых, но встречаются. Часто это щелчки без боли, которые связаны с ростом и перестройкой сустава. Большинство таких щелчков не требует активного лечения, достаточно наблюдения.

Ортодонт перед началом лечения подростка обязательно проверяет открывание рта и движения челюсти, записывает жалобы. Если во время лечения щелчки появились или усилились, это повод пересмотреть схему эластиков и нагрузку. Рост в подростковом возрасте даёт суставу хорошие возможности для приспособления, и при внимательном ведении лечение прикуса проходит без проблем.

Физиотерапия и миогимнастика снимают мышечное напряжение. Используют тепловые процедуры, ультразвук, лазер, электростимуляцию, массаж жевательных мышц. Специальные упражнения учат открывать рот плавно, без смещения челюсти, растягивают спазмированные мышцы.

Пациенту показывают, как самостоятельно делать упражнения дома. Важно также научиться замечать дневное сжатие зубов: в покое губы сомкнуты, а зубы разомкнуты, язык лежит у неба.

При острой боли в суставе врач может назначить препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, например на основе ибупрофена или диклофенака, миорелаксанты при выраженном спазме мышц. Все они применяются короткими курсами и только по назначению врача. Самостоятельно принимать их длительно нельзя, решение о выборе препарата и дозировке остаётся за лечащим врачом.

В большинстве случаев дисфункцию ВНЧС лечат без операций: сплинтом, физиотерапией, упражнениями, коррекцией привычек, лечением прикуса. Только небольшая часть пациентов нуждается в процедурах на самом суставе. Это бывает при стойком заклинивании, когда рот не открывается больше чем на два пальца, при выраженных изменениях кости, при травмах.

Челюстно-лицевой хирург может провести артроцентез, промывание полости сустава, иногда с введением лечебных препаратов, или артроскопию. Такие вмешательства выполняют по строгим показаниям, и ортодонтическое лечение в этих случаях планируют после них.

Если у пациента выраженная скелетная аномалия, которую исправляют хирургически, сустав оценивают особенно тщательно. Перемещение челюстей меняет положение суставных головок, и при нестабильном суставе это может привести к осложнениям. Поэтому перед такой операцией сустав стабилизируют, а хирург и ортодонт планируют перемещение с учётом его состояния.

Иногда пациент приходит через год после окончания лечения с жалобой на появившиеся щелчки. Чаще всего это не связано с самими брекетами: дисфункция ВНЧС может возникнуть у любого человека под влиянием стресса, бруксизма, травмы. Однако стоит проверить, не сместились ли зубы из-за снятого ретейнера и не появились ли преждевременные контакты.

Если прикус стабилен, лечат сам сустав: сплинтом, упражнениями, физиотерапией. Если зубы сдвинулись, иногда требуется короткая ортодонтическая коррекция.

На консультации полезно спросить: есть ли у меня признаки дисфункции сустава; нужны ли МРТ и КЛКТ; нужно ли сначала носить сплинт и сколько; как будет контролироваться сустав во время лечения; что делать, если появится боль; будут ли эластики и как они повлияют на сустав; какую капу носить после лечения.

Ответы на эти вопросы показывают, насколько внимательно врач относится к суставу. Мы на все их ответим до начала лечения.

Элайнеры иногда предлагают пациентам с проблемами ВНЧС, потому что пластиковые капы работают как тонкая разобщающая прокладка между зубами. Некоторые пациенты отмечают, что при ношении кап им комфортнее. Однако элайнеры не заменяют сплинт и не решают проблему сустава сами по себе. Не все задачи решаются капами, и при выраженных аномалиях прикуса нужны брекеты. Подробнее рассказывает страница элайнеры.

При проблемах с суставом подходят любые системы. Самолигирующие брекеты с низким трением позволяют работать мягкими силами, что особенно ценно у пациентов с чувствительными мышцами. Металлические прочнее при бруксизме. Керамические эстетичнее, но при сильном сжатии зубов могут скалывать эмаль противоположных зубов, если те касаются замков. Подробнее рассказывают страницы самолигирующие брекеты и металлические брекеты. Систему выбирает врач, в нашей клинике это самолигирующие брекеты Damon Q, классические металлические брекеты, керамические брекеты и элайнеры.

Представим женщину тридцати двух лет с глубоким прикусом, щелчками справа и утренней болью в щеках. Гнатолог обнаруживает спазм жевательных мышц и смещение диска с вправлением. Она носит сплинт четыре месяца, боль уходит, щелчок становится тише. Затем ортодонт ставит брекеты и раскрывает прикус с учётом найденного положения челюсти. Через два года прикус нормален, боли нет, щелчок иногда появляется при широком зевке, но не беспокоит.

Теперь представим мужчину двадцати восьми лет с перекрёстным прикусом, у которого сустав не беспокоит. На осмотре признаков дисфункции нет, МРТ не нужна. Ему ставят брекеты сразу, но врач на каждом визите проверяет открывание рта и спрашивает о щелчках. Лечение проходит спокойно.

Связь между прикусом и суставом остаётся одной из самых обсуждаемых тем в стоматологии. Долгое время считалось, что неправильный прикус почти всегда вызывает проблемы ВНЧС, а брекеты их лечат. Крупные обзоры последних десятилетий изменили это представление. Кокрейновский обзор Ф. Лютер и соавторов, посвящённый ортодонтическому лечению при дисфункции ВНЧС, не нашёл убедительных доказательств того, что ортодонтия сама по себе лечит или предупреждает эти нарушения. Работа Б. Мохлина и соавторов, а также эпидемиологический обзор Л. Ле Реш показали, что дисфункция ВНЧС развивается под влиянием многих факторов, и прикус среди них не главный. Вместе с тем исследования, собранные в руководстве У. Проффита, подтверждают, что ортодонтическое лечение не увеличивает риск развития дисфункции при правильном планировании. Для практики это означает простую вещь: сустав нужно оценивать до лечения и следить за ним во время, но обещать пациенту, что брекеты вылечат щелчки, нельзя.

Честность здесь важнее обещаний.

Первая ошибка: ставить брекеты пациенту с болью в суставе без предварительной диагностики. Вторая: игнорировать щелчки, появившиеся во время лечения. Третья: обещать, что брекеты вылечат сустав. Четвёртая: заканчивать лечение без проверки смыкания в разных положениях челюсти.

Каждая из этих ошибок может привести к обострению. Мы проверяем сустав на каждом этапе.

При брекетах нужна тщательная гигиена: ортодонтическая щётка, ёршики, ирригатор, профессиональная чистка раз в 3–4 месяца. Если пациент носит сплинт, его тоже нужно ежедневно чистить. Подробнее рассказывает страница гигиена полости рта.

Ретенционная капа поддерживает стабильный прикус после лечения. Если пациент страдает бруксизмом, ночная капа одновременно защищает зубы от стирания и сустав от перегрузки. Несъёмный ретейнер на передние зубы удерживает их положение. Подробнее рассказывает страница ретейнеры.

Контроль за состоянием сустава продолжается и после лечения. Раз в полгода-год стоит показываться врачу.

Мы начинаем с осмотра сустава и мышц, при необходимости назначаем МРТ и КЛКТ, привлекаем гнатолога. Если есть боль или спазм, сначала проводим этап стабилизации со сплинтом, физиотерапией, упражнениями. Покажем результаты диагностики и объясним, почему выбран такой порядок. Помимо керамических брекетов, мы предлагаем прозрачные элайнеры для тех, кто хочет лечиться незаметно.

Когда сустав стабилен, подберём систему и выстроим прикус на найденном положении челюсти. Работаем умеренными силами, на каждом визите проверяем сустав. Для незаметного лечения подойдут керамические брекеты, а взрослым с несложной задачей нередко и элайнеры.

Мы проведём лечение бережно и поможем снизить нагрузку на сустав на годы вперёд. Примеры наших работ Вы найдёте в разделе «До и после» на этой странице. Познакомиться с нашими ортодонтами и посмотреть результаты лечения можно заранее. Отзывы пациентов:.

Можно ли ставить брекеты при ВНЧС?

Да, но после диагностики и стабилизации сустава. Если есть боль, сначала проводят сплинт-терапию.

Лечат ли брекеты ВНЧС?

Брекеты исправляют прикус и распределяют нагрузку, но не гарантируют исчезновения щелчков.

Могут ли брекеты вызвать проблемы с ВНЧС?

При правильном планировании риск низкий. Если появились щелчки или боль, нужен внеочередной осмотр.

Что такое сплинт?

Индивидуальная каппа, которая разгружает сустав и помогает найти правильное положение челюсти.

Сколько носить сплинт перед брекетами?

Обычно несколько месяцев, до исчезновения боли и стабилизации положения челюсти.

Кто лечит ВНЧС?

Гнатолог вместе с ортодонтом, иногда с неврологом и физиотерапевтом.

Что делать, если во время лечения брекетами заболел сустав?

Обратиться к ортодонту внепланово. Врач проверит смыкание и при необходимости назначит разгрузку.

Персин Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1–2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Proffit W. R., Fields H. W., Larson B. E., Sarver D. M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier, 2019.

Okeson J. P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Elsevier, 2019.

Luther F., Layton S., McDonald F. Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; (7): CD006541.

Mohlin B., Axelsson S., Paulin G., Pietilä T., Bondemark L., Brattström V., Hansen K., Holm A. K. TMD in relation to malocclusion and orthodontic treatment. The Angle Orthodontist, 2007; 77(3): 542–548.

Luther F. TMD and occlusion part II. Damned if we don't? Functional occlusal problems: TMD epidemiology in a wider context. British Dental Journal, 2007; 202(1): E3.

Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E. et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for clinical and research applications. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 2014; 28(1): 6–27.

LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, 1997; 8(3): 291–305.

Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2005.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «аномалии и деформации зубочелюстной системы». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).